Tutorial Laporan Kel Dr.patmawati.docx

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

LAPORAN TUTORIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN

27 Maret 2019

UNIVERSITAS ALKAIRAAT PALU

TUTORIAL KLINIK

Disusun Oleh : Nazlah Nirmalasari

14 18 777 14 289

Dwi Indah Chandrasari

14 18 777 14 298

Muh.Rifai A

14 18 777 14 301

Sri Rahayu. A

13 18 777 14 321

Devi Christin

13 18 777 14 322

Ayu Monica Putri

13 18 777 14 326

Pembimbing : dr.Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIANILMU KEDOKTERAN JIWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2019

1

Laporan Kasus Identitas Pasien

I.

•

Nama

: Tn. S

•

Umur

: 30 tahun

•

Jenis kelamin

: Laki-laki

•

Agama

: Islam

•

Suku

: Kaili

•

Pendidikan terakhir

: S1

•

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

•

Warga Negara

: Indonesia

•

Pekerjaan

: Kontraktor

•

Tanggal Pemeriksaan

: 19 Maret 2019

•

Tempat Pemeriksaan

: Ruangan Sawo RSUD Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

A. Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis): Autoanamnesis yang dilakukan di ruang perawatan sawo RSUD Madani Palu (Tanggal 19 Maret 2019)

B. Keluhan Utama Pemakaian Zat

C. Riwayat Gangguan Sekarang Seorang laki-laki umur 30 tahun masuk Rumah Sakit Umum Daerah Madani pada tanggal . Pasien datang di bawa oleh pihak kepolisian ke RSUD Madani Palu dengan keluhan ……………. akibat pemakaian zat sejak tahun 2008 hingga tahun 2014, namun sempat berhenti selama 2 tahun, dan memakai lagi pada tahun 2016 sampai dengan sekarang. Zat psikoaktif yang digunakan oleh

2

pasien adalah jenis sabu-sabu. Pasien mengaju dapat menghabiskan sabu-sabu hingga 1 gram perhari dalam satu kali pemakaian dengan cara dibong atau dihirup. Pasien mengaku terakhir kali menggunakan sabu-sabu sebulan yang lalu sebelum ditahan oleh pihak kepolisisan. Pasien mengaku tidak pernah memakai zat melalui jarum suntik. Menurut pengakuan pasien, setelah mengkonsumsi sabu-sabu, pasien merasa enjoy dan santai seperti di surge, dan juga pasien merasa nafsu makannya meningkat serta tidur tidak gelisah setelah memakai sabu-sabu. Pasien mengaku memakai sabu-sabu dikarenakan stress akibat adanya masalah dalam rumah tangganya dan dikarenakan pergaulan yang kurang baik. Awal mula pasien menggunakan sabu-sabu hanya karena ingin coba-coba, namun karena pasien merasa enak setelah memakai sabu-sabu, sehingga pasien menjadi ketagihan. Pasien juga mengatakan sering berkelahi dengan istri sehingga menyebabkan perceraian sehingga memicu pasien lebih sering mengkonsumsi sabu-sabu dikarenakan pikiran pasien menjadi lebih senang dan nyaman. Pasien mengaku, karena memakai sabu-sabu sehingga pasien merasa selalu dikejar-kejar oleh polisi. Semenjak menggunakan sabu-sabu pasien sering keluar malam tanpa pamit sama keluarga, juga sering berbohong serta mengambil uang orang tuanya secara diam-diam yang digunakan untuk membeli sabu-sabu. Pasien memiliki riwayat merokok sejak SMA kelas 2 hingga sekarang.  Hendaya/ Disfungsi Hendaya Sosial

(-)

Hendaya Pekerjaan

(+)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang

(-)

 Faktor Stressor Psikososial Pertengkaran dalam rumah tangga dan Pergaulan dengan temanteman

3

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri

2. Riwayat Gangguan Medis Tidak Pernah di rawat -

Riwayat kejang

: Tidak ada

-

Riwayat cedera kepala

: Tidak ada

-

Riwayat asma

: Tidak ada

-

Riwayat infeksi otak

: Tidak ada

-

Riwayat hipertensi

: Tidak ada

-

Riwayat diabetes melitus

: Tidak ada

-

Riwayat alergi

: Tidak ada

-

Riwayat opname

: Tidak ada

-

Riwayat penggunaan NAPZA: Ada, sejak tahun 2008

-

Riwayat merokok

: Ada, pasien merokok dari SMA

kelas 2

E. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir secara normal pada tanggal …………………… di ………….. dan dibantu oleh …………… 2. Masa Kanak Awal (sampai 1-3 Tahun) Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orang tuanya, tumbuh kembang baik layaknya anak normal lain seusianya. 3. Masa Kanak Pertengahan(4-10 tahun) Pasien tidak mengikuti Pendidikan Taman Kanak-kanak, tetapi langsung mengikuti pendidikan Sekolah Dasar, Pada masa kanak-kanak pasien akrab dengan teman-temannya. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 12-18 tahun) Pada masa ini pasien bergaul dengan teman teman dan mulai mencoba merokok.

4

E. Riwayat Kehidupan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami ganguan psikis, hubungan pasien dengan orang tua dan anaknya tidak ada masalah, namun memiliki masalah rumah tangga sehingga pasien selalu bertengkar dengan istrinya. F.

Riwayat Situasi Sekarang Saat ini pasien tinggal dengan anakan istrinya. Pasien juga memiliki hubungan

yang baik dengan keluarganya. Kondisi ekonomi pasien menegah kebawah. Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan di Poli Jiwa dan berkeinginan untuk sembuh. G. Presepsi Pasien tentang diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya sakit dan berkeinginan untuk sembuh dan melanjutkan pekerjaannya. H. Pemeriksaan Status Mental a) Deskripsi Umum 1)

Penampilan Tampak seorang pria umur 33 tahun, penampilan rapi dan bersih, wajah tampak sesuai umur, memakai kaos biru dan celana pendek hitam. Perawakan tubuh ideal, tidak terlalu tinggi, kulit putih bersih, rambut hitam bergelombang, Kedua lengan memiliki tato. Perawatan diri cukup baik.

2)

Kesadaran: Compos Mentis

3)

Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

4)

Pembicaraan:Spontan, Intonasi biasa

5)

Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

b) Keadaan Afektif 1)

Mood

: Eutimia

2)

Afek

: Luas

3)

Keserasian

: Serasi

4)

Empati

: Dapat diraba rasakan

c) Fungsi Intelektual atau Kognitif 1)

Taraf pendidikan

: Sesuai dengan pendidikan

5

2)

Daya konsenterasi

3)

Orientasi

4)

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

Daya ingat Jangka Panjang

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Segera (immediet memory)

: Baik

5)

Pikiran abstrak

: Baik

6)

Bakat Kreatif

:Tidak ada

7)

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

d) Gangguan Persepsi 1)

Halusinasi

: Tidak ada

2)

Ilusi

: Tidak ada

3)

Depersonalisasi: Tidak ada

4)

Derealisasi

: Tidak ada

e) Proses Berpikir 1)

Arus Pikiran

-

Produktivitas

: Cukup ide

-

Kontinuitas

: Relevan

-

Hendaya berbahasa

: Tidak ada

2)

Isi Pikiran

-

Preokupasi

: Tidak ada

-

Gangguan isi pikiran

: Tidak ada

f) Pengendalian Impuls Selama wawancara, impuls pasien dapat di dikendalikan dengan normal. g) Daya Nilai 1)

Norma sosial

: Baik

2)

Uji daya nilai

: Baik

3)

Penilaian Realitas: Baik

6

h) Tilikan (insight) Derajat 6

: Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya

disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

i) Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya I.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Status Internus  Tekanan Darah: 120/80 mmHg  Denyut Nadi : 64 kali/menit  Suhu

: 36,5°C

 Pernapasan

: 21 kali/menit

 Anemis

: (-)/(-)

 Ikterus

: (-)/(-)

 Sianosis

: (-)/(-)

 Thorax o Inspeksi

: Respirasi dada simetris/bilateral

o Palpasi

: Massa (-), Pergerakan dada bilateral

o Perkusi

: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak

o Auskultasi

: Paru (Ronchi basah paru) dan Jantung (S1 dan S2,

bunyi tambahan (-)  Abdomen o Inspeksi

: Massa (-), dalam batas normal

o Auskultasi

: Peristaltik usus (+)

o Perkusi

: Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-),

lien (-) o Palpasi 

Ekstremitas

: Nyeri tekan (-) : Dalam batas normal

Status Neurologis a. Fungsi kesadaran

: GCS E4V5M6.

7

b. Fungsi luhur

: Dalam batas normal.

c. Fungsi kognitif

: Dalam batas normal.

d. Fungsi sensorik

: Dalam batas normal.

e. Fungsi motorik

: Dalam batas normal.

Kekuatan Normal

Tonus Normal

R. Fisiologis

R. Patologis

++ ++

-

-

++ ++

-

-

8

TUTORIAL

A. Skenario/ Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki umur 30 tahun masuk Rumah Sakit Umum Daerah Madani pada tanggal . Pasien datang di bawa oleh pihak kepolisian ke RSUD Madani Palu dengan keluhan ……………. akibat pemakaian zat sejak tahun 2008 hingga tahun 2014, namun sempat berhenti selama 2 tahun, dan memakai lagi pada tahun 2016 sampai dengan sekarang. Zat psikoaktif yang digunakan oleh pasien adalah jenis sabu-sabu. Pasien mengaju dapat menghabiskan sabu-sabu hingga 1 gram perhari dalam satu kali pemakaian dengan cara dibong atau dihirup. Pasien mengaku terakhir kali menggunakan sabu-sabu sebulan yang lalu sebelum ditahan oleh pihak kepolisisan. Pasien mengaku tidak pernah memakai zat melalui jarum suntik. Menurut pengakuan pasien, setelah mengkonsumsi sabu-sabu, pasien merasa enjoy dan santai seperti di surge, dan juga pasien merasa nafsu makannya meningkat serta tidur tidak gelisah setelah memakai sabu-sabu. Pasien mengaku memakai sabu-sabu dikarenakan stress akibat adanya masalah dalam rumah tangganya dan dikarenakan pergaulan yang kurang baik. Awal mula pasien menggunakan sabu-sabu hanya karena ingin coba-coba, namun karena pasien merasa enak setelah memakai sabu-sabu, sehingga pasien menjadi ketagihan. Pasien juga mengatakan sering berkelahi dengan istri sehingga menyebabkan perceraian sehingga memicu pasien lebih sering mengkonsumsi sabu-sabu dikarenakan pikiran pasien menjadi lebih senang dan nyaman. Pasien mengaku, karena memakai sabu-sabu sehingga pasien merasa selalu dikejar-kejar oleh polisi. Semenjak menggunakan sabu-sabu pasien sering keluar malam tanpa pamit sama keluarga, juga sering berbohong serta mengambil uang orang tuanya secara diam-diam yang digunakan untuk membeli sabu-sabu. Pasien memiliki riwayat merokok sejak SMA kelas 2 hingga sekarang.

9