Presentasi Kasus Paru - Sopt.docx

PRESENTASI KASUS GAGAL NAFAS TIPE II et causa SOPT

Oleh: Linda Pratiwi Sulaeman 1112103000035

Pembimbing: dr. Dwi S. Andriasari, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK PULMONOLOGI RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2017

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh. Salam sejahtera bagi kita semua. Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT Tuhan semesta alam yang telah melimpahkan rahmat dan ridho-Nya saya dapat menyelesaikan kasus dalam Kepaniteraan Klinik Paru Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah di RSUP Fatmawati. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang selalu menjadi panutan kehidupan umat manusia. Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesarnya kepada para pengajar, fasilitator, dan narasumber KSM Paru RSUP Fatmawati, khususnya dr. Dwi S. Andriasari, Sp.P, selaku pembimbing yang senantiasa memberikan ilmu, nasihat, dan masukan kepada saya. Saya menyadari bahwa pemaparan kasus

ini

masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak agar makalah ini menjadi lebih baik dan bermanfaat bagi pembaca nya. Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga makalah ini dapat menjadi salah satu bahan dalam memperoleh ilmu yang bermanfaat, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan keprofesian. Wassalamu’alaikumwarahmatullahi wabarakatuh Jakarta, 20 November 2017

Penyusun

ILUSTRASI PASIEN

1. Identitas pasien Nama

: Tn. R

Tanggal Lahir

: Tanggerang, 25 Maret 1952

Usia

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Anggrek No. 43 Pondok Benda No.43 RT 002/018

Pekerjaan

: Pensiunan supir

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMP

No. RM

: 1551643

Masuk Rumah Sakit

: 13 November 2017

2. Anamnesis  Keluhan utama

:

Sesak nafas yang memberat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit  Riwayat penyakit sekarang Pasien laki-laki usia 65 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan setelah melakukan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat, sesak disertai dengan bunyi ngik-ngik, serta tidak disertai oleh nyeri dada dan keringat dingin. Pasien juga mengeluh batuk, terasa ada dahak namun sulit keluar, tidak ada batuk darah, batuk terjadi sepanjang hari tidak pada waktu pagi saja. Pada pasien juga terdapat mual namun tidak ada muntah. Saat sesak pasien mengeluh kesadaraannya menurun dan tidak ingat kapan dirinya dibawa ke Rumah Sakit. Keluhan demam disangkal. Pasien awalnya sudah mengeluh sesak sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan saat kelelahan. Awalnya sesak membaik setelah istirahat, namun lamakelamaan sesak semakin memberat hingga sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sesak menetap dan memberat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak timbul pada

saat malam hari, jika tidur pasien tidak perlu dengan 2 bantal atau lebih. Sesak tidak disertai dengan batuk. Pasien sebelumnya memiliki keluhan serupa pada tahun 2011 dan 2014, keluhan sesak datang tiba-tiba, disertai dengan bunyi ngik-ngik dan hilang dengan sendirinya. Keluhan batuk lama lebih dari 2 minggu, demam, keringat dingin pada malam hari, berat badan menurun saat ini disangkal oleh pasien. Keluhan batuk hanya sesekali. Pasien mengaku pernah mengalami sakit flek paru dan diberikan obat suntik setiap hari selama 6 bulan pada tahun 1995, dan dikatakan sudah bebas flek paru. Pasien mengaku terdapat riwayat asma, sedangkan riwayat alergi disangkal. Riwayat penyakit jantung, ginjal dan DM sebelumnya disangkal. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak tahun 2013 dan rutin konsumsi kaptopril. Riwayat BAB hitam disangkat.  Riwayat penyakit dahulu -

Riwayat serupa (+)

-

Riwayat TB dengan OAT tuntas (+)

-

Riwayat Asma (+)

-

Alergi (-)

-

Riwayat trauma (-)

-

Riwayat HT (+)

-

Riwayat DM (-)

-

Riwayat Penyakit Ginjal (-)

-

Riwayat dirawat di RS (+) tahun 1995 karena TB

-

Riwayat maag sejak 22 tahun yang lalu

-

Riwayat sakit jantung (-)

 RPK -

Keluhan serupa (-)

-

Riwayat Asma di keluarga (+)

-

Riwayat TB paru di keluarga (-)

-

Riwayat HT (-) pada keluarga

-

Riwayat stroke (-); DM (-)

 Riwayat Sosial

:

-

Merokok (-); alkohol (-)

-

Pola makan tidak teratur

-

Riwayat pekerjaan: bekerja sebagai supir angkot selama kurang lebih 15 tahun hingga tahun 2011, paparan polusi udara (+), bekerja sebagai supir pribadi selama kurang lebih 3 tahun hingga tahun 2014, paparan polusi udara (+)

3. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan di IGD pada tanggal 13 November 2017) Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Apatis (E=3, M=6, V=5)

BB & TB

: Berat badan = 58 kg, Tinggi badan= 160 cm

IMT

: 22,56 kg/m2

TTV

: TD=160/90 mmHg, FN=90x/menit, FP=32x/menit, Suhu= 36.90

celsius. Kepala

: Normocephal, rambut berwarna hitam sedikit putih tersebar

merata Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor, RCL

(+/+), RCTL (+/+) Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-)

Gigi dan Mulut

:Karies gigi (-), lidah kotor (-), stomatitis (-/-),sianosis (-)

Telinga

: Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), sekret (-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-/-), post nasal drip (-), tonsil T1/T1

Leher

: Pembesaran KGB (-/-)

Paru : PF Paru

Depan Kanan Simetris

Inspeksi

Belakang Kiri saat

statis

Kanan dan Simetris

Kiri saat

dinamis

dinamis

Barrel chest (-)

Barrel chest (-)

statis

Palpasi 

Fremitus

Normal

Normal

Normal

Normal



Massa

-

-

-

-



Krepitasi

-

-

-

-

dan

Perkusi 

Sonor

+

+

+

+



Hipersonor

-

-

-

-



Redup

-

-

-

-

Auskultasi 

Vesikuler

+

+

+

+



Wheezing

+

+

+

+



Ronki

+ di lapang + di lapang + di lapang + di lapang atas paru

atas paru

atas paru

atas paru

Jantung : Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis di sela iga V di sebelah medial midclavicula kiri.

Perkusi

:

 Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra  Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula sinistra  Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I dan II normal regular, murmur (-), gallop(-) Abdomen : 

Inspeksi : Normal, tidak buncit, simetris, petechie(-), tidak tampak pelebaran vena



Palpasi : Supel, turgor baik , nyeri tekan (+) di epigastrium, Hati dan limpa tidak teraba



Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)



Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ektremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (13/11/2017) NILAI

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

14.5g/dL

11,7-15.5

Hematokrit

45%

33 – 45

Leukosit

19.7 ribu/ul

5,0 - 10,0

Trombosit

208 ribu/ul

150 – 440

Eritrosit

4.90juta/uL

3,80-5,20

VER

84.7fl

80.0 - 100.0

HER

28,1pg

26.0 – 34.0

KHER

33,2g/dl

32.0 – 36.0

RDW

12.7%

11.5 – 14.5

SGOT

30 U/l

0 – 34

SGPT

17 U/l

0 – 40

Ureum darah

31 mg/dl

20 – 40

Kreatinin darah

1.2 mg/dl

0,6 - 1,5

120 mg/dl

70 – 140

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

VER/HER/KHER/RDW

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

DIABETES GDS ANALISA GAS DARAH PH

7.138

7.370-7.440

PCO2

107.7 mmHg

35.0-45.0

PO2

38.2 mmHg

83.0-108.0

BP

760.0 mmHg

HCO3

35.7 mmol/L

21.0-28.0

O2 Saturasi

53.5 %

95.0- 99.0

BE

2.6 mmol/L

-2.5 -2.5

Total CO2

39,0 mmol/L

19.0-24.0

ELEKTROLIT DARAH

Natrium

146 mmol/L

135-147

Kalium

3.38 mmol/L

3.10-5.10

Klorida

95 mmol/L

95-108

Foto Thorax Supine (13/11/2017) 

Jantung kesan tidak membesar



Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar



Konsolidasi homogen di lapangan atas paru kanan yang menarik trakea ke sisi kanan dan hilus kanan ke superior



Tampak konsolidasi inhomogen di lapangan atas hemithorax kiri disertai dengan penarikan hilus kiri ke superior



Hilus kedua paru tidak menebal



Infiltrat di kedua lapang paru terutama di parakardial kanan



Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kiri normal, sebagian Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kiri normal terpotong film



Tulang tulang kostae kesan intak



Kesan : Sugestif gambaran TB paru dengan atelektasis di lapangan atas paru kanan konsolidasi inhomogen di lapangan atas hemithorax kiri disertai dengan penarikan hilus kiri ke superior dd/ atelektasis

5. Daftar Masalah 

Gagal nafas tipe II ec SOPT



Asidosis Respiratorik



Hipertensi grade II



Dyspepsia

6. Diagnosa Kerja 

Gagal nafas tipe II ec SOPT, dd/TB paru



Asidosis Respiratorik



Hipertensi grade II



Dyspepsia ec gastritis kronik

7. Penatalaksanaan Edukasi  Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga pasien  Disarankan untuk makan tepat pada waktunya

Suportif  Oksigenasi NRM 8L/menit  Noninvasive Intermitten Positive Pressure  Diet 1900 kkal tinggi karbohidrat tinggi protein Medikamentosa  Ventolin / pulmicort 1:1 2x1 inhalasi  Berotec / Bisolvon 1:1 4x1 inhalasi  Infus NaCl 0.9% 500 cc/12 jam iv  Omeprazole 1 x 40 mg iv  Levofloxacin 1 x 500mg iv  Captopril 2 x 12,5 mg p.o

8. Prognosis 

Ad vitam

: dubia ad bonam



Ad sanationam

: dubia ad malam



Ad functionam

: bonam

9. Rencana Diagnostik 

Pemeriksaan LED



Sputum BTA



Pemeriksaan kultur sputum, resistensi dan geneexpert



Pemeriksaan Spirometri



Pemantauan Analisa Gas Darah



Pemantauan hematologi

Follow up 14/11/2017 S

: sesak napas masih dirasakan (agak berkurang), tidak ada keluhan batuk dan

mual O

: CM, tampak sakit sedang TD : 126/80 mmHg, HR : 90 x/m, RR : 21 x/m, suhu : 36.8⁰C Paru Inspeksi

: pergerakan dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus normal di kedua paru Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (+/+),

rhonki di lapang paru atas (+/+) Pemeriksaan Lab 14/11/17

ANALISA GAS DARAH PH

7.318

7.370-7.440

PCO2

62.6 mmHg

35.0-45.0

PO2

178.0 mmHg

83.0-108.0

BP

760.0 mmHg

HCO3

31, 4 mmol/L

21.0-28.0

O2 Saturasi

99.1 %

95.0- 99.0

BE

3.3 mmol/L

-2.5 -2.5

Total CO2

33.3 mmol/L

19.0-24.0

Hasil Pemeriksaan LED : 74 mm

A

:

Gagal nafas tipe II ec SOPT, dd/TB paru Asidosis Respiratorik terkompensasi sebagian Hipertensi terkontrol obat Dyspepsia ec gastritis kronik

P

: Oksigenasi NRM 8L/menit Noninvasive Intermitten Positive Pressure Ventolin / pulmicort 1:1 2x1 inhalasi Berotec / Bisolvon 1:1 4x1 inhalasi

Infus NaCl 0.9% 500 cc/12 jam iv Omeprazole 1 x 40 mg iv Levofloxacin 1 x 500mg iv Captopril 2 x 12,5 mg p.o N asetil Sistein 3 x 200mg p.o Teofilin 2 x 100mg p.o

Follow up 15/11/2017 S

: sesak napas sudah berkurang, tidak ada keluhan batuk dan mual

O

: CM, tampak sakit sedang TD : 130/82 mmHg, HR : 84 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36.5⁰C Paru Inspeksi

: pergerakan dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus normal di kedua paru Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (+/+),

rhonki (-/-) Pemeriksaan Lab 15/11/17

ANALISA GAS DARAH PH

7.444

7.370-7.440

PCO2

56.9 mmHg

35.0-45.0

PO2

48.7 mmHg

83.0-108.0

BP

746.0 mmHg

HCO3

38.1 mmol/L

21.0-28.0

O2 Saturasi

95 %

95.0- 99.0

BE

11.5 mmol/L

-2.5 -2.5

Total CO2

39.9 mmol/L

19.0-24.0

Gene expert : MTB not detected A

:

Gagal nafas tipe II ec SOPT Asidosis Respiratorik terkompensasi sebagian

Hipertensi terkontrol obat Dyspepsia ec gastritis kronik

P

: Oksigenasi nasal kanul 2L/menit Ventolin / pulmicort 1:1 2x1 inhalasi Berotec / Bisolvon 1:1 4x1 inhalasi Infus NaCl 0.9% 500 cc/12 jam iv Omeprazole 1 x 40 mg iv Levofloxacin 1 x 500mg iv Captopril 2 x 12,5 mg p.o N asetil Sistein 3 x 200mg p.o Teofilin 2 x 100mg p.o

Follow up 16/11/2017 S

: sesak napas sangat berkurang, tidak ada keluhan batuk dan mual

O

: CM, tampak sakit ringan TD : 128/80 mmHg, HR : 82 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36.5⁰C Paru Inspeksi

: pergerakan dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus normal di kedua paru Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (+/+),

rhonki (-/-) Pemeriksaan Lab 16/11/17

ANALISA GAS DARAH PH

7.380

7.370-7.440

PCO2

66.0 mmHg

35.0-45.0

PO2

91.4 mmHg

83.0-108.0

BP

745.0 mmHg

HCO3

39.3 mmol/L

21.0-28.0

O2 Saturasi

95 %

95.0- 99.0

A

BE

11.2 mmol/L

-2.5 -2.5

Total CO2

41.4 mmol/L

19.0-24.0

:

SOPT Asidosis Respiratorik terkompensasi Hipertensi terkontrol obat Dyspepsia ec gastritis kronik

P

: Oksigenasi nasal kanul 2L/menit Ventolin / pulmicort 1:1 2x1 inhalasi Berotec / Bisolvon 1:1 4x1 inhalasi Infus NaCl 0.9% 500 cc/12 jam iv Levofloxacin 1 x 500mg iv Captopril 2 x 12,5 mg p.o Omeprazole 2 x 40 mg p.o N asetil Sistein 3 x 200mg p.o Teofilin 2 x 100mg p.o

Follow up 17/11/2017 S

: sesak napas tidak ada, tidak ada keluhan batuk dan mual

O

: CM, tampak sakit ringan TD : 124/76 mmHg, HR : 88 x/m, RR : 18 x/m, suhu : 36.5⁰C Paru Inspeksi

: pergerakan dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus normal di kedua paru Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru dengan ekspirasi melemah

(+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-), A

:

SOPT Asidosis Respiratorik terkompensasi Hipertensi terkontrol obat Dyspepsia ec gastritis kronik

P

: Oksigenasi nasal kanul 2L/menit Ventolin / pulmicort 1:1 2x1 inhalasi Berotec / Bisolvon 1:1 4x1 inhalasi Infus NaCl 0.9% 500 cc/12 jam iv Levofloxacin 1 x 500mg iv Captopril 2 x 12,5 mg p.o Omeprazole 2 x 40 mg p.o N asetil Sistein 3 x 200mg p.o Teofilin 2 x 100mg p.o

Follow up 18/11/2017 S

: sesak napas tidak ada, tidak ada keluhan batuk dan mual

O

: CM, tampak sakit ringan TD : 124/76 mmHg, HR : 88 x/m, RR : 18 x/m, suhu : 36.5⁰C Paru Inspeksi

: pergerakan dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus normal di kedua paru Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru dengan ekspirasi melemah

(+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Pemeriksaan Lab 18/11/17

ANALISA GAS DARAH PH

7.373

7.370-7.440

PCO2

54.4 mmHg

35.0-45.0

PO2

95 mmHg

83.0-108.0

BP

761.0 mmHg

HCO3

30.7 mmol/L

21.0-28.0

O2 Saturasi

96 %

95.0- 99.0

BE

4.4 mmol/L

-2.5 -2.5

Total CO2

30.5 mmol/L

19.0-24.0

A

:

SOPT Asidosis Respiratorik terkompensasi Hipertensi terkontrol obat Dyspepsia ec gastritis kronik

P

: Oksigenasi nasal kanul 2L/menit Ventolin / pulmicort 1:1 2x1 inhalasi Berotec / Bisolvon 1:1 4x1 inhalasi Infus NaCl 0.9% 500 cc/12 jam iv Levofloxacin 1 x 500mg iv Captopril 2 x 12,5 mg p.o Omeprazole 2 x 40 mg p.o N asetil Sistein 3 x 200mg p.o Teofilin 2 x 100mg p.o

Follow up 19/11/2017 S

: tidak ada keluhan

O

: CM, tampak baik TD : 120/70 mmHg, HR : 78 x/m, RR : 18 x/m, suhu : 36.2⁰C Paru Inspeksi

: pergerakan dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus normal di kedua paru Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru dengan ekspirasi melemah

(+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-), A

:

SOPT Asidosis Respiratorik terkompensasi sebagian Hipertensi terkontrol obat Dyspepsia ec gastritis kronik

P

: Levofloxacin 1 x 500mg p.o

Captopril 2 x 12,5 mg p.o Omeprazole 2 x 40 mg p.o N asetil Sistein 3 x 200mg p.o Teofilin 2 x 100mg p.o