Presentasi Kasus

Presentasi Kasus

Oleh: Aulia Alvianti Akbar, S.Ked. Anggia Fabelita, S.Ked.

Pembimbing dr. Msy. Rita Dewi, Sp.A (K)., MARS. Departemen Ilmu Kesehatan Anak - Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 2018



  

Pendahuluan Laporan Kasus Tinjauan Pustaka Diskusi

“serangan”

1,1-4,4 juta

medis

epilepsi Psiko sosial

sosial Stigma

Tjahjadi,P.,Dikot,Y,Gunawan,D. Gambaran Umum Mengenai Epilepsi. In : Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press.2005. p119-127



Identitas Pasien ◦ ◦ ◦ ◦





An. VV Laki-laki 9 tahun Banyuasin

Kunjungan ke Poliklinik Neurologi Anak RSMH pada 11 Mei 2018 Anamnesis (auto dan alloanamnesis dengan ibu kandung) ◦ Keluhan Utama : kontrol epilepsi tipe absans

◦ Riwayat perjalanan penyakit

4 bulan lalu

3 bln lalu

sering pingsan, 3-4 kali seminggu, 30 menit, setelah pingsan bengong, mendadak, beberapa detik, sadar kembali, 4-5 kali/hari, tidak jatuh, tidak ingat, main & interaksi

Bengong saat pulang sekolah dan menonton tv, mendadak, beberapa detik, sadar kembali, 9-10 kali/hari, tidak jatuh, tidak ingat, main & interaksi

Belum berobat

RS Myria : depakene syrup 5ml

Riwayat perjalanan penyakit 1 bln lalu

Masih bengong, Hasil EEG tampak gelombang epileptiform di frontal kiri.

RSMH : depakene syrup 15ml



Riwayat Kehamilan dan Kelahiran ◦ ◦ ◦ ◦



Cukup bulan Klinik Bidan, di Bidan BB 3100gr, PB 50cm, LK lupa Lahir langsung menangis, tanpa trauma lahir

Riwayat Makanan ◦ ASI

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Susu Botol Bubur Nasi Nasi tim Nasi biasa Daging /Ikan Tempe/Tahu Sayuran Buah Lain-lain Kesan

: 3 bulan eksklusif

: : : : : : : : : :

3 – 24 bulan 6 – 9 bulan 9 – 18 bulan 18 bulan – sekarang 3-4 kali seminggu 4-5 kali seminggu 4-5 kali seminggu 4-5 kali seminggu Susu setiap hari Kualitas dan kuantitas cukup



Riwayat Imunisasi ◦ Imunisasi dasar lengkap ◦ Imunisasi ulangan tidak diberikan



Riwayat Keluarga ◦ Perkawinan pertama ◦ Tidak ada riwayat keluarga bengong atau kejang lainnya sebelumnya



Riwayat Perkembangan ◦ ◦ ◦ ◦



Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial mandiri

: : : :

sesuai sesuai sesuai sesuai

anak anak anak anak

seusianya seusianya seusianya seusianya

Riwayat Perkembangan Mental ◦ ◦ ◦ ◦

Isap jempol Ngompol Mengingau Membangkang

: : : :

tidak ada hingga usia 24 bulan sangat jarang tidak ada



Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



Absans (-) Kejang bentuk lain (-) Infeksi serebral (-) Trauma kapitis (-) Infeksi telinga (-) Infeksi intrauterin (-)

Riwayat Pengobatan ◦ Obat Anti Epilepsi (depakene syrup sejak 3 bulan lalu)



Pemeriksaan Fisik ◦ Kesadaran

: compos mentis – tampak sakit ringan ◦ Tekanan darah: 110/70 mmHg, ◦ Denyut nadi : 84 x/mnt, isi cukup, irama regular teratur ◦ Frekuensi Nafas : 20 x /mnt ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Suhu BB TB BB/U TB/U BB/TB

: : : : : :

36,3oC 35 kg 120 cm

108%



Status Generalis ◦ Bentuk ◦ Rambut allopecia (-) ◦ Wajah ◦ Mata

◦ Hidung (-), ◦ Telinga ◦ Gigi Mulut ◦ Lidah ◦ Tenggorokan

: normochepali, simetri : hitam lurus, distribusi merata : simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor Ø 2 mm|2mm, RCL (+/+) RCTL (+/+) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), sekret (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-) : simetris , deviasi septum (-), deformitas sekret (-/-) : normotia, pendengaran normal, nyeri tekan tragus dan mastoid (-) : Jumlah gigi 20, karies gigi (-),perdarahan gusi (-), oral hygiene cukup baik. : coated tongue (-), papil atrofi (-) : normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1



 

Leher

◦ Kelenjar Getah Bening ◦ Kelenjar Tiroid ◦ Trakhea

Thoraks Paru

◦ Inspeksi ◦ Palpasi ◦ Perkusi ◦ Auskultasi



Jantung

◦ Inspeksi ◦ Palpasi ◦ Perkusi ◦ ◦ ◦ Auskultasi

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Lurus, tidak ada deviasi

: Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), deformitas (-) : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V , 1 cm medial linea midclavicularis sinistra : Batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri Batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra : BJ I-II regular , murmur (-), gallop (-)



Abdomen ◦ Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-) ◦ Auskultasi : bising usus 2x/menit ◦ Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba membesar ◦ Perkusi : timpani (+) pada 9 regio abdomen



Ekstremitas ◦ atas ◦ bawah

: akral hangat (+/+), oedem (-/-) : akral hangat (+/+), oedem (-/-)



 

Kesadaran : Composmentis GCS : E 4 V5 M 6 Tanda Rangsang meningeal : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Kaku kuduk :Brudzinsky 1 :Brudzinsky 2 : -|Laseque : >700 | >700 Kernig : >1350 | >1350

N. I Olfactorius

Kanan

Kiri

Keterangan

Daya pembau

Dbn

dbn

Dalam batas normal

N. II Opticus

Kanan

Kiri

Keterangan

Daya penglihatan

Dbn

Dbn

Dalam

Lapang pandang

Dbn

Dbn

batas

Pengenalan warna

Dbn

Dbn

normal

N. III Oculomotorius

Kanan

Ptosis

(-)

Pupil

Bulat

Bulat

Bentuk

Φ2mm

Φ2mm

Ukuran

baik

baik

akomodasi

(+)

(+)

(+)

(+)

Langsung

Dbn

Dbn

Tidak langsung

ortoforia

ortoforia

Refleks pupil

Gerak bola mata Kedudukan bola mata

Kiri

Keterangan (-)

Dalam normal

batas

N. IV Trokhlearis

Kanan

Kiri

Keterangan

Gerak bola mata

Dbn

Dbn

Dalam

batas

normal

N. V Trigeminus

Kanan

Kiri

Motorik

Dbn

Dbn

Sensibilitas

Dbn

Dbn

Opthalmikus

Dbn

Dbn

Maxilaris

Dbn

Dbn

Mandibularis

Keterangan

Dalam normal

batas

N. Abduscens

Kanan

Kiri

Keterangan

Gerak bola mata

Dbn

Dbn

Dalam

Strabismus

(-)

(-)

normal

Kanan

Kiri

Keterangan

Saat diam

simetris

simetris

Dalam

Mengernyitkan dahi

Dbn

Dbn

normal

Senyum

Dbn

Dbn

memperlihatkan gigi

Dbn

Dbn

N. Facialis

batas

Motorik

Daya

perasa

anterior lidah

2/3 Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

batas

N. VIII Vestibulo-Kokhlearis

Kanan

Kiri

Keterangan

Tuli konduktif

(-)

(-)

Tuli sensorieural

(-)

(-)

Dalam

Vestibular

(-)

(-)

normal

Vertigo

(-)

(-)

N. IX Glossofaringeus

Kanan

Kiri

Arkus farings

Simetris

Simetris

Pendengaran batas

Nistagmus

Daya

perasa

posterior lidah

1/3 Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Keterangan Dalam normal

batas

N. X Vagus

Kanan

Kiri

Keterangan

Arkus farings

Simetris

Simetris

Disfonia

-

-

Dalam

Refleks muntah

Tidak

Tidak dilakukan

normal

Kanan

Kiri

Keterangan

Menoleh

dbn

dbn

Dalam

Mengankat bahu

dbn

dbn

normal

Eutrofi

Eutrofi

batas

dilakukan N. XI Assesorius Motorik

Trofi N. XII Hipoglosus

Kanan

Kiri

Motorik

dbn

Dbn

Trofi

eutrofi

Eutrofi

Dalam

Tremor

(-)

(-)

normal

Disartri

(-)

(-)

batas

Keterangan batas

Sistem Motorik

Kanan

Kiri

Kekuatan

5

5

Tonus

N

N

Eu

Eu

(-)

(-)

Keterangan

Ekstremitas atas

Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah

5

5

Tonus

N

N

Eu

Eu

(-)

(-)

Ger.involunter

Sistem

Batas

Normal

Kekuatan Trofi

Dalam

Sensoris Kanan

Kiri

Keterangan

Sensasi Raba

baik

baik

Dalam

Nyeri

baik

baik

normal

Suhu

Tidak

Tidak

batas

Refleks

Kanan

Kiri

Keterangan

Biseps

(+)

(+)

Triseps

(+)

(+)

Patella

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Hoffman Tromer

(-)

(-)

Dalam

Babinski

(-)

(-)

normal

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Fisiologis

Patologis batas

Pemeriksaan Jari

tangan

Kanan –

Kiri

jari Baik

Baik

tangan

Baik

Baik

Jari tangan – hidung

Baik

Baik

Tumit – lutut

Baik

Baik

Pronasi – supinasi

Tidak

Tidak dilakukan

Romberg test

dilakukan

•Sistem otonom Miksi Defekasi Keringat •Fungsi luhur •Vertebra

Keterangan

: Baik : Baik : Baik : Tidak ada gangguan fungsi luhur : tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan

•Pemeriksaan Penunjang Anjuran : EEG







Diagnosis Klinis Diagnosis Topis serebri Diagnosis Etiologis

: epilepsi umum (petit mal) : thalamus dan korteks : epilepsi serangan umum tipe absans ec hipoglikemi



Non medikamentosa ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



Mencari faktor penyebab / pencetus Memberi informasi mungkin kejang kembali Memberi informasi tanda kegawatan Memberi informasi penghentian obat Memberi informasi pertolongan pertama di rumah

Medikamentosa ◦ Depakene syrup (15mg/kgBB/hari = 750mg/hari = 15ml/hari dibagi 2 dosis



Prognosis ◦ Quo ad vitam : ad bonam ◦ Quo ad fungsionam : dubia ad bonam ◦ Quo ad sanationam : dubia ad bonam

definisi

Bangkitan epilepsi

Sindrom epilepsi

•Gangguan kronik bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak intermiten oleh muatan listrik abnormal di neuron paroksismal

•Manifestasi klinis dari bangkitan serupa yg berlebih & abnormal, mendadak, sementara, tanpa perubahan kesadaran, oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf otak, bukan oleh penyakit otak akut, terjadi ≥ 2 kali setahun

•Sekumpulan gejala & tanda klinis epilepsi bersamaan, berbagai etiologi, umur onsest, jenis bangkitan, faktor pencetus dan kronisitas

Tipe bangkitan • Bangkitan parsial • Bangkitan umum • Tak tergolongkan

Sindrom epilepsi • Berkaitan letak fokus • Umum • Epilepsi & sindrom tak dapat ditentukan fokal/umum • Epilepsi berkaitan situasi

Idio patik

kripto genik

simtomatik



Anamnesis ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Pola / bentuk bangkitan Lama bangkitan Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan Faktor pencetus Ada/tidak penyakit lain diderita Usia saat bangkitan pertama Riwayat kehamilan, persalinan, perkembangan Riwayat penyakit, penyebab atau terapi sebelum Riwayat epilepsi dalam keluarga



Pemeriksaan Fisik & Neurologik ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



Trauma kepala Infeksi telinga / sinus Gangguan kongenital Gangguan neurologik fokal / difus Kecanduan alkohol / obat psikotropika Kanker

Pemeriksaan penunjang ◦ EEG ◦ Neuroimaging ◦ Laboratorik

◦ Breath holding spell ◦ Sinkop ◦ Migren ◦ Bangkitan psikogenik / konversi ◦ Prolonged QT syndrome ◦ Night terror ◦ Tic ◦ Hypercyanotic attack (pada tetralogi Fallot)



  



Bangkitan Bangkitan Bangkitan Bangkitan Bangkitan

Umum Lena (petit mal) Umum Tonik Klonik (grand mal) Parsial Kompleks Parsial Sederhana Umum Sekunder

TIPE KEJANG DAN SINDROMA OBAT LINI PERTAMA EPILEPSI Kejang sederhana dan kejang Carbamazepine, valproate parsial kompleks, kejang dan phenytoin umum tonik-klonik primer dan sekunder

Generalized absence seizures Valproate, ethosuximde*

Atypical absence, tonic and clonic seizures

Valproate

Myoclonic seizures

Valproate

OBAT LINI KEDUA Levetiracetam, Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide*, gabapentin, lamotrigine, , oxcarbazepine, phenobarbital, primidone*, tiagabine*, topiramate, vigabatrin Acetazolamide, clobazam, clonazepam , lamotrigine, phenobarbital, primidone* Acetazolamide, carbamazepine, clobazam, clonazepam, ethosuximide* , lamotrigine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone*, topiramate Clobazam, clonazepam, ethosuximide* , lamotrigine, phenobarbital, piracetam, primidone*

OBAT

INDIKASI

Carbamazep Parsial & KUTKS ine

DOSIS AWAL

5

DOSIS RUMATAN STANDAR (RANGE) Mg/kg/hari 10-25

JUMLAH DOSIS/ HARI

TARGET KONSENTRASI OBAT DALAM DARAH (RANGE) Μg/mgG

2-4

6-12

Phenytoin

Parsial & KUTKS atau status epilepsi

5

5-15

1 or 2

10-20

Valproic acid

Parsial & KUTKS

5

15-40

1-3

50-100

4

4-8

1 or 2

10-40

10

20-30

1 or 2

5-12

10

15-30

1 or 2

40-100

0.025

0.025-0.1

2 or 3

none

Phenobarbit Parsial & KUTKS, kejang neonatal, atau al status epileptikus

Primidone

Parsial & KUTKS

Ethosuximid Kejang absans umum e

Clonazepam Epilepsi mioklonik,

sindroma LennoxGastaut, spasme infantil, atau status epileptikus

DRUG

SIDE EFFECT TERKAIT DOSIS

Carbamazepin

Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual, mengantuk, neutropenia, hiponatremia

IDIOSINKRETIK Ruam morbiliform, agranulositosis, anemia aplastik, efek hepatotoksik, Sindroma Stevens-Johnson,

teratogenecity Phenytoin

Valproic acid

Phenobarbital

Jerawat, coarse facies, hirsutism, cariasis, lupus-like syndrome, ruam, Sindroma Stevens-Johnson, Dupuytren’s contracture, efek hepatotoksik, teratogenicity Tremor, berat badan bertambah, Pankreatitis akut, efek hepatotoksik, dispepsia, mual, muntah, kebotakan, trombositopenia, ensefalopati , tetratogenicity udem perifer Kelelahan, listlesness, depresi, Ruam makulopapular, exfoliation, insomnia (pada anak), distractability nekrosis epidermal toksik, efek (pada anak), hiperkinesia (pada hepatotoksik, arthritic changes, anak), irritability (pada anak) Dupuytren’s contracture, Nistagmus, ataxia, mual, muntah, hipertrofi gusi, depresi, mengantuk, paradoxical increase in seizure, anemia megaloblastik

teratogenicity Pirimidone

Kelelahan, listlessness, depresi, psikosis, libido menurun, impoten

Ethosuximide

Mual, anoreksia, muntah agitasi, mengantuk, nyeri kepala, lethargy

Clonazepam

Kelelahan, sedasi, mengantuk, dizziness, agresi (pada anak)

Ruam, agranulositosis, trombositopenia, lupus-like syndrome, teratogenicity Ruam, eritema multiformis, Sindroma Steven-Johnson, lupuslike syndrome, agranulositosis, anemia aplastik Ruam, trombositopenia



Minimal 2 tahun bebas bangkitan



Gambaran EEG normal / membaik



Bertahap (25% dari dosis semula per bulan dalam 3-6bulan)



Bila timbul kembali = dosis terakhir dipertahankan



Dimulai dari OAE yang bukan utama



Pertimbangan kambuh besar



Kemungkinan kambuh kecil

◦ Riwayat KUTK primer sekunder, > 1 OAE, riwayat bangkitan mioklonik, bangkitan setelah terapi,terapi > 10 th, riwayat bangkitan neonatal, EEG abnormal ◦ Bebas bangkitan 3-5 tahun

Diagnosis epilepsi pada kasus ini berdasarkan :  Anamnesis ◦ kejang (absans) beberapa detik frekuensi 4-5 kali hingga 9-10 per hari terjadi mendadak dan sadar kembali ◦ suhu badan normal ◦ tanpa riwayat trauma, kejang sebelumnya maupun kejang dalam keluarga



Pemeriksaan fisik

◦ Kami dapatkan suhu 36,3oC per axiler.Tidak didapatkan reflek patologis maupun meningeal sign.



Pemeriksaan Penunjang

◦ Penyebab dari kejang tipe absans mungkin disebabkan oleh hipoglikemia dan fatig



Penatalaksanaan

◦ depakene sirup 750mg/hari dibagi 2 dosis untuk mengatasi kejang absans.



Edukasi

◦ bahwa kejang dapat timbul kembali jika pasien kelelahan dan kurang gula ◦ alasan pemberian obat rumatan adalah untuk menurunkan resiko berulangnya kejang. ◦ Lama pengobatan rumatan adalah 2 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 3-6 bulan.