Makalah Kasus Psikiatri.docx

MAKALAH KASUS PRIBADI

Oleh : Linda Pratiwi Sulaeman 1112103000035

Pembimbing : dr. Irmansyah, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2016

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. NS

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 37 Tahun

Agama

: Islam

Suku bangsa /Negara

: Jawa/ Indonesia

Status Pernikahan

: Sudah Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal Masuk RS

: 12 September 2016

Masuk Bangsal Srikandi

: 12 September 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan di IGD RS Marzoeki Mahdi pada 12 September 2016 secara autoanamnesis dan aloanamnesis dengan suami pasien (Tn. A, 40 tahun, pekerja swasta) dan ibu pasien.

A. Keluhan Utama Pasien sering sering mengamuk dan merusak barang-barang sejak 1 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Aloanamnesis: Menurut suami pasien, sejak 2 bulan yang lalu pasien marahmarah karena suami sering dinas di luar kota. Pasien sering curiga bahwa suami selingkuh dengan perempuan lain. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai sering melamun, berbicara dan tertawa sendiri lalu menjadi sering marah dan mengamuk bila diajak berbicara oleh suami. Pasien sering merasa curiga jika suami telah menikah lagi dengan tetangganya. Lalu sejak 1 minggu SMRS, pasien melihat suami berbincang-bincang dengan tetangga dan mengira bahwa suami benar menikah lagi. Pasien akhirnya mengamuk pada suami, melempar dan merusak barang-barang di rumah. Pasien juga sulit tidur dan hanya mondar-mandir di dalam rumah. Saat pasien diajak untuk tidur oleh suami, pasien menolak dan memukul suami. Pasien hanya 2

makan dan minum apabila pasien mau dan tidak bisa disuruh. Pasien tidak mau mandi. Menurunnya percaya diri serta upaya bunuh diri tidak ada. Autoanamnesis: Pasien mengatakan pasien tidak sakit sama sekali. Pasien hanya sulit tidur selama 1 minggu ini karena pikiran dan pasien yakin ada yang sering mengomentari dirinya sebagai istri tua. 2 hari SMRS pasien melihat seorang ustadz yang telah meninggal bangkit dari kubur dan mengikuti dirinya. Pasien juga melihat siluman ular berdiri didepannya. Pasien yakin bahwa suami membawa pasien ke rumah sakit karena suami ingin bebas dengan istri barunya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Suami pasien mengatakan bahwa kejadian ini merupakan kejadian yang ketiga kali dialami oleh pasien. Kejadian pertama dialami 17 tahun yang lalu (umur 20 tahun) setelah pasien berhenti bekerja dari sebuah supermarket. Tidak diketahui bagaimana perasaan pasien setelah peristiwa tersebut karena pasien tidak pernah mencurahkan isi hatinya kepada siapapun. Beberapa hari setelah diberhentikan dari pekerjaan, pasien mulai sering melamun, berbicara dan tertawa sendiri, dan marahmarah tanpa sebab. Setelah berobat di RSMM tidak ada gejala pada diri pasien. Lalu kejadian kedua dialami 12 tahun lalu (umur 25 tahun), setelah pasien melahirkan anak pertama melalui operasi caesar. Pasien mulai menganggap suami adalah musuh yang ingin mencelakakan dirinya. Pasien berobat kembali ke rumah sakit, namun setelah dirawat pasien masih menyimpan rasa curiga pada suami sampai sekarang.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya Tidak terdapat riwayat penyakit medis pada sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat kecelakaan ataupun jatuh dan luka cedera di daerah kepala serta kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang ataupun jarum suntik.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 3

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Menurut keluarga, ibu pasien saat hamil tidak menderita penyakit. Pasien lahir normal, dilahirkan oleh bidan. Pasien adalah anak yang direncanakan.

2. Riwayat masa kanak awal Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya dalam hal berbicara dan berjalan. Pasien rutin dibawa ke posyandu, tidak ditemukan adanya keterlambatan pertumbuhan serta perkembangan. Pasien selalu diberikan imunisasi sesuai jadwal.

3. Riwayat masa kanak pertengahan Pasien tumbuh sebagai anak yang pendiam, pasien memiliki beberapa teman tetapi tidak terlalu dekat. Pasien dapat mengikuti pelajaran sekolah dengan baik.

4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) a. Hubungan sosial Pasien memiliki banyak teman saat sekolah, tetapi tidak memiliki teman dekat b. Riwayat sekolah Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMA. c. Perkembangan kognitif dan motorik Pasien dapat membaca, menulis dan menjawab pertanyaan hitungan dasar. d. Problem emosi atau fisik khusus remaja Pasien tidak memiliki peristiwa emosi khusus dan tidak pernah terlibat perkelahian. e. Riwayat psikoseksual Suami pasien tidak mengetahui apakah pasien memiliki kekasih saat usia remaja sebelum dirinya. f. Latar belakang agama Pasien beragama Islam, sering menjalankan sholat 5 waktu sewaktu pasien sehat. Pasien bukan penganut aliran tertentu, pasien tidak ikut perkumpulan tertentu.

3. Riwayat Masa Dewasa. a. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja di supermarket saat usia 20 tahun selama 3 tahun sebelum diberhentikan. Suami pasien tidak mengetahui alasan pasien diberhentikan. 4

b. Aktivitas sosial Pasien sehari-hari hanya membantu urusan rumah tangga, seperti belanja ke pasar, menyapu, mengepel, dan mencuci baju. c. Riwayat kehidupan beragama Pasien dan keluarganya beragama Islam. Menurut keterangan keluarga pasien, pasien masih menjalankan shalat lima waktu saat sebelum pasien sakit. d. Riwayat pelanggaran hukum Menurut pengakuan keluarga pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Ayah pasien meninggal 25 tahun yang lalu. Pasien memiliki suami dan 3 anak. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa.

Genogram keluarga pasien:

F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini tinggal dengan suami dan ketiga anaknya. Menurut suami pasien keadaan ekonomi rumah tangga mereka cukup.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan 1. Impian: Ingin bersama pacar barunya 2. Sistem nilai: pasien tidak menganggap dirinya memilki gangguan kejiwaan.

5

3. Dorongan kehendak: Pasien ingin cerai dengan suaminya dan ingin bertemu dengan pacar barunya. Pasien juga mengatakan rindu dengan anak-anaknya. 4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang: suami pasien yang dia yakini telah menikah lagi dengan tetangganya 5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya: Pasien merasa dirinya dimusuhi oleh tetangganya yang merupakan istri kedua suaminya.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Umum Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia, berpenampilan rapih, kebersihan baik.

2. Kesadaran a. Kesadaran neurologis/biologis: Compos mentis b. Kesadaran psikologis: Terganggu c. Kesadaran sosial: Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik Pasien dapat duduk tenang, kontak mata kadang inadekuat

4.

Pembicaraan Volume suara agak kecil. Pembicaraan pasien cukup spontan. Saat diwawancarai pasien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa, namun sering kali pasien diam dan melamun. Pasien juga mengalami miskin bicara.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

: Cukup kooperatif.

B. Alam Perasa 6

1.

Afek

: Tumpul

2.

Mood

: Hipotim

3.

Keserasian

: Kadang tidak serasi antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: -

Taraf Pendidikan

: SMA

-

Pengetahuan Umum

: Baik (pasien dapat menyebutkan siapa nama presiden

sekarang) -

Kecerdasan

: Baik (pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan

perhitungan sederhana)

2. Daya konsentrasi

: Kurang baik (pasien tidak faham mengurangi 100 dengan 5

secara berurut)

3. Orientasi : -

Daya Orientasi Waktu

: Baik(pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau

malam, dapat mengidentifikasi tahun, bulan dan tanggal) -

Daya Orientasi Tempat

: Baik(pasien mengetahui dirinya berada di Rumah

Sakit) -

Daya Orientasi Personal

: Kurang Baik.. (Pasien tidak dapat menyebutkan nama-

nama pasien dan suster yang berada di bangsal).

4. Daya ingat: -

Daya Ingat Jangka Panjang : cukup baik (pasien ingat masa sekolah SMA, SMP namun tidak ingat masa SD)

-

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat hari ini makan berapa kali dan lauk makan apa saja)

-

Daya Ingat Sesaat

: Baik (Pasien mampu mengingat nama pemeriksa

setelah beberapa menit)

7

5. Pikiran Abstrak : Terganggu (Saat wawancara, pasien tidak dapat mengartikan peribahasa ada gula ada semut dan tong kosong nyaring bunyinya).

6. Kemampuan Menolong Diri : Cukup Baik (Pasien mau mandi dan makan sendiri)

D. Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik : Ada (suara-suara sering membicarakan tentang pasien) Halusinasi Visual

: Ada (melihat siluman ular putih dan ustadz yang telah meninggal)

Halusinasi Taktil

: Tidak ada

Halusinasi Olfaktoris : Tidak ada Halusinasi Gustatoris : Tidak ada Halusinasi Somatik

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi

: Tidak ada

Derealisasi

: Tidak ada

E. Pikiran 1. Proses / Arus Pikir -

Produktivitas

: spontan

-

Kontinuitas Pikiran

: Terganggu

-

Hendaya Berbahasa

: Tidak ada

-

Asosiasi longgar

: Tidak ada

-

Flight of idea

: Tidak ada.

2. Isi Pikir - Waham aneh (bizzare delusion) : Tidak ada. - Waham kejar/persekutorik

: Tidak ada

- Waham kebesaran

: Tidak ada

- Waham pengendalian

: Tidak ada

8

- Waham cemburu

: Ada (pasien yakin bahwa suaminya telah menikah lagi)

F. Pengendalian Impuls

:Baik

G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak diperbolehkan).

2. Uji daya nilai baik (pasien saat ditanya apa yang akan dilakukan dia melihat dompet di jalan, menjawab harus dikembalikan).

3. Penilaian realita Terganggu (terganggu karena ditemukan adanya halusinasi auditorik dan waham cemburu).

H. Tilikan: Derajat I (Pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4M6V5

Tanda Vital Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Napas

: 20 kali/menit 9

Suhu

: 36.40C

Mata

:Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/,hematom periorbita -/-,oedema palpebra-/-

Mulut

:Mukosa basah, sianosis(-),lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)

THT Telinga

: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan retroaurikular -/-, sikatriks (-)

Hidung

:Deviasi septum(-),saddle nose (-),hump nose (-),sekret (-) , rhinorrea(-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah, refleks muntah (+)

Leher

: Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-), massa(-), JVP 5 -2 cm H2O, pembesaran KGB (-), pulsasi a.karotis equal kanan/kiri

Jantung

: Ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, hematom (-) Batas jantung kanan: ICS V garis sternalis kanan

Paru

Batas jantung kiri

: ICS V garis midklavicula kiri

Batas pinggang

: ICS II garis parasternalis kiri

Auskultasi

: S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

: Simetris saat statis dan dinamis, ekspansi dada normal, vocal fremitus simetris kanan-kiri, perkusi sonor di seluruh lapang paru, vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Punggung

: Columna vertebralis lurus di tengah,skoliosis (-),lordosis (-), kifosis(-), gibbus (-), krepitasi (-)

Abdomen

: Supel, tidak membuncit, massa (-), spider nevy (-), NE (-), NT (-),NL (-), H/L tidak teraba, perkusi timpani, BU (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/Pada lengan kiri atas terdapat tattoo bermotif abstrak berwarna merah dan biru.

Kulit

: Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Status Neurologis GCS

: 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk

: (-) 10

Pupil

:Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis : Normal Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis : Normal Refleks patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien sering mengamuk dan merusak barang-barang sejak 1 minggu SMRS. sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai sering melamun, berbicara dan tertawa sendiri lalu menjadi sering marah dan mengamuk bila diajak berbicara oleh suami. Pasien sering merasa curiga jika suami telah menikah lagi dengan tetangganya. Lalu sejak 1 minggu SMRS, pasien melihat suami berbincang-bincang dengan tetangga dan mengira bahwa suami benar menikah lagi. Pasien akhirnya mengamuk pada suami, melempar dan merusak barang-barang di rumah. Pasien juga sulit tidur dan hanya mondar-mandir di dalam rumah. Saat pasien diajak untuk tidur oleh suami, pasien menolak dan memukul suami. Pasien hanya makan dan minum apabila pasien mau dan tidak bisa disuruh. Pasien tidak mau mandi. Pada status mental didapatkan gangguan kesadaran psikologis dan sosial. Pasien tampak kontak mata kadang inadekuat. Pasien cukup kooperatif namun sering diam saat ditanya. Pada pasien terdapat miskin bicara. Afek tumpul dan mood hipotim. Konsentrasi pasien kurang baik. Terdapat halusinasi auditorik dan waham cemburu. Tilikan pasien derajat I. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan tidak ada kelainan pada kondisi medis umum.

11

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnosis Aksis I Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala sebelumnya, riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak juga tidak ditemukan pada pasien. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alhkohol dan obat-obatan terlarang, maka diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan karena tidak adanya penggunaan zat psikoaktif sebelum gejala muncul. Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu skizofrenia paranoid. Dari hasil anamnesis ditemukan adanya halusinasi auditorik yang sering mengkomentari pasien serta waham cemburu yang menonjol pada pasien yang terjadi selama kurang lebih satu bulan. Selain itu, didapatkan adanya perubahan pada aspek perilaku pribadi sehingga pasien menarik diri secara sosial. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik. Diagnosis aksis II Berdasarkan hasil anamnesis tidak didapati ciri kepribadian spesifik pada pasien, sehingga diagnosis aksis II tertunda (R46.8).

Diagnosis aksis III Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan ada kelainan pada kondisi medis umum sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan adanya masalah pada psikososial dan lingkungan serta masalah pada “primary support group” (keluarga).

Diagnosis aksis V Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas dalam beberapa fungsi, secara umum masih baik). Skala

12

GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 40 (Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

Skala GAF :  GAF HLPY

: 70

Fungsi Pekerjaan

:Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah ringan seperti menyapu, mencuci piring, mengepel lantai

Fungsi sosial/keluarga

:Terdapat hendaya dalam bersosial (bergaul)

Fungsi perawatan diri

: Baik

 GAF Current

: 51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi

: riwayat halusinasi dan waham

Fungsi sosial : pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan

realita,

komunikasi terdapat miskin bicara Fungsi perawatan diri : perawatan diri pasien baik

VII.

PENATALAKSANAAN



Psikofarmaka

:

Chlorpromazine 3 x tab 100mg/hari 

Psikoterapi -

:

Psikoterapi

suportif

dengan

memberikan

pasien

kesempatan

untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada. -

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur walaupun pasien terlihat sudah sehat dan sudah tidak ada gejala.

-

Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi dan waham.



Sosioterapi -

:

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSJ Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik, juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

13

-

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RSJ Marzoeki Mahdi yang terdekat dan mengambil obat secara teratur.

PROGNOSIS Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan

:



Tidak terdapat faktor herediter



Gejala atau tanda neurologis (-)

B. Faktor yang memperberat : 

Tidak diketahuinya faktor pencetus (tidak ada stressor bermakna)



Pasien tidak menyadari dirinya sakit



Pasien tidak memiliki pekerjaan saat ini

C. Penyakit Penyerta 

Tidak ada

14