Portofolio Case Report.docx

Case Report Topik: Benign Prostatic Hyperplasia Tanggal (Kasus) : 18 Oktober 2018 Presenter : dr. Afridita Syafiona Tanggal Presentasi : 19 November 2018 Pendamping : dr. Hendra Cipta, Sp B Tempat Presentasi : Aula RSUD Sekayu Objektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Pria, 82 tahun, tidak bisa kencing Tujuan : Menegakkan diagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit Pustaka Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Data Pasien :

Nama : Tn. AK, Umur : 82 tahun Pekerjaan : Eks Petani No. Reg : Alamat : Desa 1 Suka Maju Plakat Tinggi Agama : Islam 25.39.73 Suku Bangsa : Indonesia Nama RS: RSUD Sekayu Telp : Terdaftar sejak : Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Tidak bisa kencing 2. Riwayat Pengobatan : Berobat ke puskesmas untuk keluhan susah BAK dan hipertensi 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Hipertensi (+) 1 tahun, gagal ginjal (-), batu saluran kencing(-), Diabetes melitus (-), trauma tulang belakang (-) 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan serupa 5. Riwayat Pekerjaan : Mantan petani Daftar Pustaka: 1. Purnomo B Basuki, Benign Prostat Hiperplasia, Dasar-dasar Urologi, Edisi 2, Sagung Seto, Jakarta, 2003 2. Maruschke, Mathias, Chris Protzel, Oliver W. Hakenberg 2009, ‘How to Make the

Diagnosis of Benign Prostatic Disease’, European Urology Supplement 8 : 490-495 Hasil Pembelajaran 1. Penegakkan diagnosis Benign Prostatic Hyperplasia 2. Penatalaksanaan Benign Prostatic Hyperplasia 1

2

1. Subjektif Auto + Alloanamnesis Tidak bisa kencing dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS. ± 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya kencing yang sedikit-sedikit dan pada akhirnya pasien tidak dapat kencing sama sekali. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah pasien sering mengeluhkan adanya rasa buang air kecil yang tidak puas. Terkadang pada saat kencing, pasien harus berhenti dulu baru kemudian memulai lagi kencing yang disertai usaha mengejan untuk mengeluarkan air kencingnya. Kadang-kadang pasien merasa sangat ingin kencing, dan saat waktu kencing, kencing malah sedikit, pasien tidak pernah mengeluhkan adanya kencing berdarah sebelumnya, keluhan lain yang dirasakan pasien adalah pada malam hari pasien lebih sering terbangun untuk kencing dibandingkan sebelumnya, kadang 3 sampai 4 kali. Saat memaksa kencing pasien terkadang merasa nyeri terkadang pula tidak. Pasien tidak mengeluhkan ada demam maupun sakit pada pinggang. Pasien juga tidak mengalami kencing bercampur darah maupun nanah, tidak ada kencing berpasir maupun batu. Pasien mengeluhkan adanya rasa kencang pada perut bagian bawah dan terkadang teraba massa di perut bagian bawah. Sebelum MRS pasien sering bolak balik puskesmas untuk pemasangan dan pelepasan kateter. -

Objektif Kepala

  

Bentuk : Normal Rambut : Hitam bercampur putih, ikal, tidak mudah dicabut Mata : Isokor, refleks pupil (+), sklera tidak kuning, konjungtiva palpebra tidak tampak pucat, palpebra tak tampak bengkak



Telinga : Simetris, liang lapang, sekret (-)



Mulut

: Bibir tidak pucat, kering, gusi tak berdarah, lidah tak nampak Kotor

Leher  

Inspeksi : Simetris, tak tampak benjolan, JVP tak tampak. Palpasi : Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Toraks 

Inspeksi : Pernafasan simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan abnormal,

3

  

Palpasi : Fremitus vokal kanan = kiri, KGB aksila tak ada pembesaran. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara vesikuler normal, suara nafas tambahan (-)

Jantung   

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat Palpasi : Ictus teraba Perkusi : Batas kanan : ICS 4, sternal kanan Batas kiri : ICS 5, midklavikula kiri



Auskultasi : Bunyi jantung murni, frekuensi normal, regular, bunyi jantung tambahan (-)

Abdomen Inspeksi

: Perut datar, simetris.

Palpasi

: Hepar tak teraba, lien tidak teraba, ginjal tak teraba nyeri tekan (-), KGB inguinal tak ada pembesaran.

Perkusi

: Suara timpani

Auskultasi

: Bising usus normal (+)

STATUS LOKALIS : Status Urologi: Plank area

:

nyeri ketok CVA (-), bipalpasi manual pada ginjal tidak teraba pembesaran; ballotement (-)

Vesika Urinaria

:

Genetalia eksterna

: bentuk normal, tetesan air kencing (-), terpasang kateter

Colok Dubur:

Buli tak teraba, massa (-)

sfingter ani menjepit kuat, mukosa licin, tidak ada darah dan feses pada hanskun. Prostat: konsistensi prostat kenyal lobus kanan dan kiri simetris, sulcus mediana tidak teraba dan tidak didapatkan nodul

4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi :

Hb

: 11,6 g/dL (13,5 – 18 g/dL)

Leukosit

: 8.600 (4.500 – 10.700)

Trombosit

: 232.000

Masa perdarahan 2’ (1-3 menit) Masa pembekuan 5’ (<15 menit) Glukosa darah sewaktu : 128 mg/dL (70-200 mg/dL) Ureum

: 29,08 (10-40 mg/dL) Kreatinin

: 0,87 (0,7-1,3 mg/dL)

2. USG, 18 Oktober 2018

Ekspertise : prostat tampak melebar dengan ukuran 6,05 cm x 5, 72 cm, tampak indentasi, tidak tampak lesi nodular dan massa kistik Kesan: BPH

5

3. BNO polos, 18 Oktober 2018

4. Foto Thoraks, 18 Oktober 2018 Kesan : Jantung dalam batas normal. Nampak gambaran bronchitis 2. Assessment Anamnesis Kasus 1. Laki-laki, 82 tahun

2. Pasien mengeluhkan adanya kencing yang sedikit-sedikit, kencing menetes,butuh usaha menegejan untuk mengeluarkan kencing dan setelah itu pasien masih merasa air kencing tidak keluar semua sehingga merasa tidak puas. Pasien juga menegeluhkan tidak bisa menahan keinginan untuk buang air kencing. Terkadang merasa nyeri saat kencing dan sering terbangun pada malam hari untuk kencing.

Teori BPH dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun. Gejala klinis: 1.      2.    

Obstruksi: Hesitansi (tidak bisa nahan kencing Pancaran Kencing lemah Intermitensi Miksi tidak puas Menetes setelah miksi Iritasi: Frekuensi Nokturi Urgensi Disuri

6

Komplikasi: 3.Pasien tidak mengeluhkan adanya Hidronefrosis, Gagal ginjal, Hernia, Hemoroid, benjolan pada atas pangkal paha kanan, infeksi, urosepsis. tidak ada nyeri pinggang, dan tidak pernah BAB keluar darah, tidak ada demam. Pemerikasaan fisik Kasus

Teori

Pemeriksaan Urologi: (1)

(2) (3) (4)

(5)

Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistik di daerah supra simfisis Phlank area: nyeri ketok CVA (-), akibat retensi urine bipalpasi manual pada ginjal (-), tidak teraba pembesaran Vesika Urinaria: Teraba massa (-) Genetalia eksterna: tetesan air urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien. kencing(-) Colok Dubur: sfingter ani/refleks bulbo-kavernosus menjepit kuat, mukosa licin, tidak ada darah dan colok dubur: feses pada handskun. (1) tonus sfingter ani/refleks bulboProstat: konsistensi prostat kenyal kavernosus untuk menyingkirkan lobus kanan dan kiri simetris, sulcs adanya kelainan buli-buli neurogenik mediana tidak teraba dan tidak (2) mukosa rectum didapatkan nodul (3) kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat,simetri antar lobus dan batas prostat (4) BPH: konsistensi prostat kenyalseperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul (5) Ca prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin diantara lobus prostat tidak simetri.

Pemerikasaa penunjang Kasus

Teori

.Laboratorium:

Laboratorium:

Leukosit: 8.600 K/µL

Urin: mencari kemungkinan infeksi

Hemoglobin: 11,6 g/dl

Faal Ginjal: kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih

7

GDS:128 mg/dl

bagian atas

Ureum: 29,08 mg/dl

Gula darah:kemungkinanyang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (bulibuli neurogenik)

Creatinin: 0,87 mg/dl

Plan Diagnosis : Benign Prostatic Hyperplasia Tatalaksana  Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Injeksi Moxifloxasin 1x1 gr (iv) Injeksi Keterolac 3x10 mg (iv) Injeksi Ranitidin 2x25 mg (iv) Micardis 1x80 mg (po) 

Operatif : Open Prostatektomi tanggal 18 Oktober 2018 (pukul 19.00 WIB)

Prognosis: Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : malam Quo ad sanactionam : bonam