Portofolio 4.docx

PORTOFOLIO

Topik: Hemaroid interna grade IV Tanggal (Kasus) : 07 Mei 2018

Presenter : dr. Aman Rohman

Tanggal Presentasi : 08 Mei 2018

Pendamping : dr. Herianto, Sp.PD

Tempat Presentasi : Ruang Rapat Kecil RSUD Sekayu Objektif Presentasi : Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Manajemen

Masalah

Tinjauan Pustaka Diagnostik Istimewa Bayi

Anak

Lansia

Neonatus

Remaja

Bumil

Dewasa

Deskripsi : Pria, 31 tahun, mengaku ada benjolan yang keluar dari anus Tujuan : Menegakkan diagnosis dan mengobati gigitan ular Bahan Bahasan : Cara

Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

Pustaka Diskusi

membahas

Presentasi dan diskusi

Pos Email

Data

Nama : Tn. A Umur : 31 tahun Pekerjaan : Tani

No. Reg :

Pasien :

Alamat : Sekayu

233407

Agama : Islam Suku Bangsa :

Jawa, Indonesia Nama RS: RSUD Sekayu

Telp :

Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Pasien datang ke poli bedah RSUD Sekayu dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak ±1 tahun yang lalu, mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri

1

setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol pasien. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan

keluar darah merah segar

menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya. Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. 2. Riwayat Pengobatan : (-) 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis disangkal. 4. Riwayat Keluarga : Keluarga tidak mempunyai keluhan serupa 5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani Daftar Pustaka : 1. Jong WD. 2005. Usus halus, appendiks, colon, dan rectum. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2: 672-675. Jakarta : EGC. 2. Jusi D & Dahlan M. 1995. Ilmu Bedah FKUI / RSCM – Hemorrhoid SubBab Bedah Vaskuler Dalam Kumpulan

Kuliah Ilmu Bedah: 226-

271. Jakarta : Binarupa Aksara

2

3. Dr.dr. IDA BAGUS METRIA,SpBKBD. 2006.

Kuliah Bedah

UNISMA – Penanganan Hemorrhoid / Wasir . FK UNS/RSUD Dr. Moewardi 4. Acheson GA. 2008. Scholefield JH. Management of Hemorrhoid. BJM: 336, 380-383 5. Dardjat M.T & Achijkat A.K. 1997. Hemorrhoid SubBab Bedah Digestif, Dalam Kumpulan Kuliah Bedah Khusus: 5-10.

Jakarta:

Aksara Medisina. 6. Kapita selekta Kedokteran Jilid 2:321-323. 2000. Jakarta:

Media

Aesculapius FKUI. 7. Grace P.,Borley N. 2005. At a glance Ilmu Bedah Edisi ketiga hal 114115. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio : ANAMNESA KELUHAN UTAMA Benjolan yang keluar dari anus RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli bedah RSUD Sekayu dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak ±1 tahun yang lalu, mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh

benjolan tersebut sudah tidak bisa

dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol pasien. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.

3

Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlamalama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU –

Diabetes Melitus : disangkal

–

Hipertensi

: disangkal

–

Alergi

: disangkal

–

Batuk lama

: disangkal

–

Sembelit

: (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA –

Riwayat sakit dengan gejala serupa

: Tidak diketahui

–

Diabetes Melitus

: Tidak diketahui

–

Hipertensi

: Tidak diketahui

–

Alergi

: Tidak diketahui

RIWAYAT KEBIASAAN - Makan

: 3 x sehari dengan lauk: tahu, tempe, ikan, telur. jarang

mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran. Sering makan makanan yang pedas. - Minum

: Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari. Sering minum

kopikental 3 gelas/hari. - Rokok

: (+) 16-20 batang/hari.

- Alkohol

: (-)

- Obat-obatan

: (-)

- Jamu

: (+)

4

- Olahraga

: (-)

- BAB

: ± 1tahun ini 1x/2hari (sulit BAB).

- BAK

: teratur ± 5x/hari

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6) Tanda Vital Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, isi cukup

Pernafasan

: 18 x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (-)

Suhu

: 36,7oC

STATUS GENERALIS Kepala Bentuk

: normocephali

Rambut

: warna hitam lebat, distribusi merata

Mata Sklera Ikterik

: -/-

Conjuctiva Anemis

: -/-

Telinga Bentuk

: normotia

Secret

: -/-

Hidung Deviasi septum

: -/-

Sekret

: -/-

Mulut dan tenggorokan Bibir

: tidak kering dan tidak cyanosis

Tonsil

: T1/T1

Pharing

: tidak hiperemis

Leher

5

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB Paru Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: abdomen datar, tidak tampak adanya massa

Palpasi

: teraba lemas, tidak ada defence muskular

Perkusi

: timpani.

Auskultasi

: bising usus (+) normal

STATUS LOKALISATA Regio perineal terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touché benjolan berada pada arah jam 7, pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa padat, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.

DIAGNOSIS DIAGNOSIS KERJA Pre op

: Hemorrhoid

Pasca op

: Hemoroidektomi a/i Hemaroid interna grade IV

DIAGNOSIS BANDING - Karsinoma kolorektum - Penyakit divertikel - Polip MEDIKOMENTOSA IVFD RL 20 gtt/menit ( makro ) Instruksi pasca bedah Inj. Ceftriaxone vial 2 x 1 gram IV

6

Inj. Ranitidin Amp 2 x 25 mg IV Inj. Keterolax Amp 3 x 10 mg IV PROGNOSA Duo ad vitam

: Bonam

Duo ad Functionam

: Bonam

Duo ad sanationam

: Bonam

7