Porto 5 Pneumothorax.docx

PORTOFOLIO V Topik : Close Fracture Costae IV (S) Posterior dengan Pneumothorax sinistra Tanggal (kasus) : 7 November 2018 Presenter : dr. Tri Ramasari Tanggal Presentasi : November 2018 Pendamping : dr. Huratio Nelson, Sp.PA Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu Objektif Presentasi : □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi : Laki-laki, usia 58 tahun, mengeluh nyeri dada dan sesak nafas sejak 2 jam SMRS Penegakan diagnosis dan penanganan Close Fracture Costae IV (S) Posterior □ Tujuan : dengan pneumothorax sinistra Bahan □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit Bahasan : Cara □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos Membahas : No. Registrasi : 126986 Data Pasien : Nama : Tn. D/ Lk/ 58 tahun Nama Klinik : IGD RSUD Sekayu Telp : Terdaftar sejak : Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Dua jam SMRS saat pasien bekerja di kebun os tersandung batu dan terjatuh ke arah depan. Pasien terjatuh dengan posisi dada kiri terbentur sebuah balok kayu. Setelah kejadian, pasien merasa nyeri pada dada kiri. Nyeri dirasakan seperti tetusuk benda tajam, dirasakan terus menerus dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Nyeri makin memberat apabila dipakai menarik nafas dalam dan beraktivitas, berkurang dengan istirahat dalam posisi setengah duduk. Sebelum kecelakaan pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri pada dadanya. Pasien juga mengeluh sesak (+), dirasakan setelah kecelakaan, terus menerus dan membuat pasien susah untuk beraktivitas dan tidur terlentang. Sesak makin memberat apabila digunakan untuk beraktivitas dan berbaring terlentang, berkurang dengan berbaring pada posisi setengah duduk dan pemberian oksigen. Sebelum kecelakaan pasien merasa tidak pernah sesak nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk (-), muntah darah (-), pingsan (-) muntah makanan minuman (-), pusing (-), pandangan mata kabur (-), kejang (-). Pasien merasa dirinya dalam keadaan sehat sebelum mengalami kecelakaan. Setelah kejadian pasien tetap sadar dan dapat menceritakan kejadian. Karena keluhan inilah keluarga os membawa os ke IGD RSUD Sekayu. 2. Riwayat Pengobatan : Belum ada

1

3. Riwayat Kebiasaan : 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien. 5. Riwayat Penyakit Dahulu : 6. Riwayat Pekerjaan : Petani 7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan 8. Riwayat Imunisasi : Daftar Pustaka : 1. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063. 2. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press; 2009. p. 162-179 3. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic.Updated: 2010 May 27; cited 2011 January 10. Available from http://emedicine.medscape.com/article/827551 4. Prabowo, A.Y.(2010, Desember 20). Water Seal Drainage Pada Pneumothorax Post Trauma Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penykit Dalam. RSUD Panembahan Senopati Bantul; 2010. Diakses 22 Maret 2011. http://www.fkumycase.net/.

Subjektif : Keluhan Utama: Nyeri dada sebelah kiri dan sesak nafas sejak 2 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Dua jam SMRS saat pasien bekerja di kebun os tersandung batu dan terjatuh ke arah depan. Pasien terjatuh dengan posisi dada kiri terbentur sebuah balok kayu. Setelah kejadian, pasien merasa nyeri pada dada kiri. Nyeri dirasakan seperti tetusuk benda tajam, dirasakan terus menerus dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Nyeri makin memberat apabila dipakai menarik nafas dalam dan beraktivitas, berkurang dengan istirahat dalam posisi setengah duduk. Sebelum kecelakaan pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri pada dadanya. Pasien juga mengeluh sesak (+), dirasakan setelah kecelakaan, terus menerus dan membuat pasien susah untuk beraktivitas dan tidur terlentang. Sesak makin memberat apabila digunakan untuk beraktivitas dan berbaring terlentang, berkurang dengan berbaring pada 2

posisi setengah duduk dan pemberian oksigen. Sebelum kecelakaan pasien merasa tidak pernah sesak nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk (-), muntah darah (-), pingsan (-) muntah makanan minuman (-), pusing (-), pandangan mata kabur (-), kejang (-). Pasien merasa dirinya dalam keadaan sehat sebelum mengalami kecelakaan. Setelah kejadian pasien tetap sadar dan dapat menceritakan kejadian. Karena keluhan inilah keluarga os membawa os ke IGD RSUD Sekayu. Objektif : PemeriksaanFisik 

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang



Kesadaran

: compos mentis



Tanda Vital 

Tekanan darah : 110/90 mmHg



Nadi

: 110 x/menit



Suhu

: 36.2 0C



Pernafasan

: 28x/menit

Primary Survey 1.

Airway

: Bebas

2.

Breathing

:

Inspeksi

: Pengembangan dada kiri < kanan, jejas (+) pada hemithorax (S), RR : 28x/menit

Palpasi

: krepitasi (-/-), nyeri tekan (+) pada hemithoraks kiri, teraba seperti kertas/kripies, seperti balon yang berpindah pada SIC IV-V hemithorax (S) fremitus melemah hemithorax (S) / fremitus normal hemithorax (D)

Perkusi

: sonor hemithorax (D), hipersonor mulai SIC IV hemithorax (S)

Auskultasi : vesikuler normal hemithorax (D) / Vesikuler turun hemithorax (S) Rh -/-, Wh -/3.

Circulation

: Tekanan darah : 110/90 mmHg, Nadi 110 x/menit

4.

Disability

: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)

5.

Exposure

: suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

3

Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum

: baik

- Derajat kesadaran : compos mentis - Derajat gizi

: gizi baik

2. Kulit Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (+) lihat status lokalis 3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-) 5.

Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6.

Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

7.

Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8.

Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9.

Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat 11. Toraks Jejas (+), vulnus ekskoriasi (+), hiperpigmentasi (+) Cor

: Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

4

Auskultasi Pulmo

: Inspeksi Palpasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kiri < kanan : Nyeri tekan pada hemithoraks kiri, fremitus raba kiri melemah, kanan normal

Perkusi

: Hipersonor dada kiri / sonor dada kanan

Auskultasi

: Vesikuler rmenurun dada kiri / vesikuler normal dada kanan

Saturasi

: 98%

Abdomen Inspeksi

: distensi abdomen (-), jejas (-)

Palpasi

: Supel, defans muskular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

12. Ekstremitas Akraldingin -

-

-

-

Oedem -

-

Ikterik -

-

-

-

13. Genital Tidak ditemukan kelainan, nyeri saat BAK (-) 14. Status Lokalis Regio Thorax (D) Inspeksi

: Pengembangan dada kiri < kanan, retraksi (+) pada SIC IV hemithorax (S), jejas (+) pada hemithorax (S), RR : 28x/menit

Palpasi

: krepitasi (-/-), nyeri tekan (+) pada hemithoraks kiri, teraba seperti kertas/kripies, seperti balon yang berpindah pada SIC IV-V hemithorax (S) fremitus melemah hemithorax (S) / fremitus normal hemithorax (D)

Perkusi

: sonor hemithorax (D), hipersonor mulai SIC IV hemithorax (S) 5

Auskultasi : vesikuler normal hemithorax (D) / Vesikuler turun hemithorax (S) Rh -/-, Wh -/-

Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

Hemoglobin

12

14-16 gr/Dl

Leukosit

5.600

5000-10.000 ul

 Basofil

0

0-1 %

 Eosinofil

2

1-3%

 Batang

1

2-6 %

 Segmen

73

50-70 %

 Limposit

16

20-40 %

 Monosit

8

2-8 %

Eritrosit

4,4

4,5 – 5,5 jt/mm3

Hematokrit

30%

40 - 48 %

Trombosit

264.000

150.000 – 400.000 sei/uL

Hitung jenis leukosit

6

Foto Rontgen Thorax PA 07-11-2018 di RSUD SEKAYU

Kekerasan foto cukup Soft tissue, tampak emfisematous Tampak fraktur costae IV posterior kiri Tampak area hiperlusen pada hemithorax kiri, paru kiri kolaps. Sudut costopherinicus kiri dan kanan tajam Kesan: Fraktur costae IV dg emfisematous Pneumothorax sinistra

Diagnosis Kerja Close Fracture Costae IV (S) Posterior dengan Emfisema Subkutis Pneumothorax Sinistra

Assesment (Penalaran klinis) : Pasien datang dengan keluhan utama nyeri dada sebelah kiri dan sesak nafas (dispnea) setelah terjatuh dan dada kiri terbentur balok kayu. Dari data ini, harus selalu diingat bahwa penanganan yang baik selalu mempertahankan prinsip ABCDE selayaknya pada setiap kasus kegawatdaruratan. Maka hal pertama yang dilakukan melakukan primary survey. Primary survey secara berurutan adalah Airway, Breathing, Circulation. Pada tahap airway diperhatikan jalan napasnya. Pada pasien ini yang mengalami sesak napas tidak didapatkan adanya sumbatan jalan napas (airway). Ini dibuktikan dengan adanya anamnesis dari dokter yang dapat dijawab dengan baik ditambah pasien masih sadar. Bila mungkin tanyakan kembali pada pasien bila dia tersedak sesuatu atau tidak. Kemudian dilakukan pemeriksaan tanda vital. Dari hasil didapat bahwa tekanan darah dan nadi pasien normal. Yang dapat menyingkirkan adanya suatu shock. Tidak terdapat demam yang dapat menyingkirkan adanya kemungkinan infeksi. Sedangkan dari RR yang tinggi hanya

7

membuktikan bahwa ada dispnea yang terjadi. Kesimpulannya pasien membutuhkan evaluasi dan penanganan segera. Inspeksi pada pasien ditemukan bahwa paru asimetri, dan dada kiri lebih cembung dan tertinggal pada pergerakan napas. Karena ini kasus trauma dapat kita pikirkan masalah pada breathing pasien kemungkinan dapat pneumothorax ataupun hemothorax pada paru kiri dimana pergerakan dada tertinggal. Adanya jejas pada hemithorax kiri mendukung adanya trauma pada pasien ini.1 Pada palpasi didapat fremitus melemah hemithorax kiri. Ini menandakan bahwa pada pasien kemungkinan pada rongga paru-parunya mengalami pengisian udara, konsolidasi ataupun cairan pada rongga dada yang memperkuat adanya dugaan pneumotoraks maupun hemothorax. Pada palpasi teraba seperti kertas/kripies/balon yang berpindah pada SIC 1V hemithorax kiri yang menunjukkan adanya suatu emfisema subkutis. Emfisema subkutis yang ditandai dengan adanya udara dalam jaringan subkutan, biasanya disebabkan oleh cedera intratoraks, dan pada kebanyakan kasus disertai dengan pneumothoraks dan pneumomediastinum. Emfisema subkutis juga dapat terjadi pada pasien dengan patah tulang iga, dimana iga melukai parenkim paru yang menyebabkan rupturnya alveolus. Adanya kecurigaan pada fraktur iga juga didapatkan karena adanya nyeri tekan hemithorax kiri dan jejas.2 Pada auskultasi ditemukan hipersonor pada perkusi. Hipersonor artinya ada penambahan udara pada rongga dada dan suara napas yang menghilang juga sesuai pada pneumotoraks. Dari sini disimpulkan bahwa ada udara dengan jumlah melebihi normal yang mengisi rongga dada, dan kemungkinan rongga dada isi cairan dapat dihindarkan. Setelah dilakukan pemeriksaan secara cepat maka selanjutnya didapat kemungkinan terbesar bahwa pasien mengalami pneumothoraks. Satu hal yang lebih memperkuat dugaan pneumotoraks pada paru kiri adalah pemeriksaan penunjang rontgen thoraks PA.3 Rontgen thorax PA pun membuktikan jawaban dari kemungkinan pemeriksaan fisik. Didapatkan interpretasi berupa : Soft tissue, tampak emfisematous. Tampak fraktur costae IV posterior kiri. Tampak area hiperlusen pada hemithorax kiri, paru kiri kolaps. Sudut costopherinicus kiri dan kanan tajam. Dengan kesan berupa Fraktur Tertutup costae IV dengan emfisematous dan Pneumothorax sinistra. Pneumothoraks adalah keadaan dimana terdapatnya udara bebas dalam cavum pleura, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidakmengembang dengan maksimal. Hal ini dapat terjadi secara spontan pada orang tanpa kondisi paru-paru kronis ("primer") dan juga pada mereka dengan penyakit paru-paru ("sekunder"), dan banyak pneumothoraces terjadi

8

setelah trauma fisik ke dada, cedera ledakan , atau sebagai komplikasi dari perawatan medis.1 Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul pada pasien pneumothorax adalah 3: -

Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

-

Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.

-

Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

-

Denyut jantung meningkat.

-

Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

-

Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Primary survey dengan memperhatikan : Airway, Breathing, Circulation.2 A.Terapi oksigen Terapi Oksigen dilakukan bila pasien mengalami hipoksemia berat seperti pada pasien ini. Tujuannya adalah mempertahankan saturasi oksigen pada darah pasien. Atau mempertahankan PaO2 sebesar 0-70 mmhg dengan kenaikan minimal pada PaCO2.4

B. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi (termasuk didalamnya WSD) Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura (dekompresi). Pipa water sealed drainage (WSD) pipa khusus (thorax kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjempit. Setelah troakar masuk, maka thorax kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter thorax yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter thorax yang ada di dada dan di pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastic lainnya. Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleural tetap positif. Penghisapan ini dilakukan denganmemberi tekanan negative sebesar 10-20 cm H2O.4

9

4. Plan 

O2 Sungkup 10 lpm



IVFD RL 20 tpm



Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (vial)



Inj ketorolac 30 mg/8 jam



Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam



Pro Chest Tube Thoracostomy (WSD)



Monitoring KU/VS



Stabil -> Rujuk untuk Pro ORIF Selektif

10