Pomr 27-3-2019.docx

Summary of Data base

Clue & cue

Problem list

Identitias pasien Nama: ny. S Usia: 30 tahun Kelamin: perempuan Status pernikahan: sudah menikah Alamat: Jl Laras Liris, Lamongan Tgl pemeriksaan: 26/6/2019

-perempuan -30 tahun Kenceng – kenceng

GIIPI00I + PEB

Anamnesis Keluhan utama: Kenceng – kenceng RPS: Pasien datang ke igd dengan keluhan kenceng – kenceng sejak kemarin . keluar cairan merembes – keluar darah lender -, keluhan sesak selama hamil – keluhan kaki bengkak selama hamil - , pasien sebulan yang lalu mrs dengan protein urin + dan baru di ketahui GDA > 200 RPD: DM disangkal

RPD : pasien sebulan yang lalu mrs dengan protein urin + dan baru di ketahui GDA > 200 -Kesan umum: lemass Kesadaran: CM TD: 183/108 mmHg Nadi: 113x/menit RR: 20 x/mnt Suhu: 36C TB: - cm BB: - kg K/L: a -/ I -/c

Initial diagnosis GIIPI00I + PEB

Diagnosis Protein urin DL USG NST

Planning Therapy Monitoring -TTV ibu - MRS - Bedrest Total - keuhan pasien: Kenceng – - Inf RL 1500 kenceng cc / 24 jam - Inj MgSO4 4 gram iv bolus pelan - O2 nasal - DK - Konsul dokter Sp. OG

Education - Menjelaskan keluarga tentang diagnosis penyakit pada pasien -Menjelaskan bahwa pasien kemungkinan perlu dilakukan operasi untuk pengangkatan massa / rahim diambil demi keselamatan pasien, komplikasi selama operasi dan pasca operasi -menjelaskan ke ibu dan keluarga tentang terapi, prognosis, pencegahan penyakit

HT disagkal Riw Operasi : SC Riw Obsetri: anak 1 : pr/ 3 .5thm /SC/2700gr anak 2 : hamil ini

Riw. KB: KB suntik 3 bulan 1 kali

Pemeriksaan fisik -Kesan umum: lemass Kesadaran: CM TD: 183/108 mmHg Nadi: 113x/menit RR: 20 x/mnt Suhu: 36C TB: - cm BB: - kg K/L: a -/ I -/c -/d Tho: sim, ret -/-, P: ves/ves; rh -/-, wh -/-, C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop -

-/d Tho: sim, ret -/-, P: ves/ves; rh -/, wh -/-, C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop Abd: soepel, met -, BU + N, H/L ttb, Ext: aie - , akral HKM, edema -/Status Obstetri & Gynekologi: Inspeksi: Abdomen :gravid + , bekas operasi SC + , tandatanda peradangan Vulva/vagina : secret +

Abd: soepel, met -, BU + N, H/L ttb, Ext: aie - , akral HKM, edema -/Status Obstetri & Gynekologi: Inspeksi: Abdomen :gravid + , bekas operasi SC + , tanda-tanda peradangan Vulva/vagina : secret + lendir warna putih,t , darah- , luka-, lakmus – L1 : TFU 32 cm, teraba bulat lunak kesan bokong L2 : puka , DJJ 132 x/mnt L3 : teraba bulat keras kesan kepala L4 : 5/5 konvergen VT obs : pembukaan satu jari longgar , penipisan 25 % , hodge I

lendir warna putih,t , darah- , luka, lakmus – L1 : TFU 32 cm, teraba bulat lunak kesan bokong L2 : puka , DJJ 132 x/mnt L3 : teraba bulat keras kesan kepala L4 : 5/5 konvergen VT obs : pembukaan satu jari longgar , penipisan 25 % , hodge I