Pomr Kehamilan Normal Dengan Riwayat Jantung Koroner.docx

Bramantya Andyatma H-29 POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF

CLUE AND CUE

DATA BASE

PROBLE

PLANNING

M LIST

INITIAL DX

DIAGNOSIS

GIIIP2002

GIIIP2002A

USG

MRS

DL

bedrest

THERAPY

MONITORING

EDUCATION

Ny. Y, 35 th Keluhan

utama

: - Ny. Y, 35 th

Kenceng-kenceng

- Kenceng-kenceng A000

uk 000 uk 39

Anamnesis

- Riwayat penyakit 39-40

mgg – 40

jantung coroner minggu

RPS: -

Pasien

mengeluh

kenceng – kenceng sejak

1 tahun

yang riwayat

lalu

penyakit

+ mgg

 - KU pasien

Profil lipid Periksa

Infus

Ringer

riwayat

enzim

Laktat

penyakit

troponin

1500cc/24jam

4 hari sebelum masuk HPHT : 15 juni jantung

jantung



rumah

koroner

(makro)

kenceng

sakit,

kenceng

2018

dirasakan HPL

koroner

20

kenceng

kenceng muncul 1 kali - DJJ 153 x/menit

Konsul Sp.OG

sign

(TD,

nadi.

pemeriksaan apa saja

RR,

suhu,

yang akan dilakukan

- EKG

phi

dr.

- Penjelasan

dan interpretasinya - Menjelaskan

tpm - Echocardiogra

: 22 maret

– - TFU 28 cm

- Vital

GCS)

semakin sering dalam 10 2019 menit

- Keadaan pasien

di

tentang

kemungkinan tindakan apa saja yang akan

spesialis

dilakukan

jantung

- Menjelaskan

terapi

yang akan diberikan pada pasien

dengan durasi 15 detik.

Konsul dr .

Pasien

Sp. JP

juga

-

KIE

pasien

mengeluhkan

keluar

untuk dilakukan

lendir

darah

MOW

dan

disangkal,

ketuban

merembes

disangkal,

mual muntah disangkal, BAB dan BAK dalam batas

normal.

nyeri

dada

Sesak

disangkal.

Pingsan

disangkal

,

ndrodog

disangkal

,

pingsan saat kehamilan disangkal RPD: HT-, DM-, asma-, alergi

obat-,

riwayat

trauma (-), riwayat jantung coroner satu tahun yang lalu sebelum pasien hamil

anak ketiga ini, pasien mengalami Infark miokard akut sehingga harus di rawat di ICU , awalnya pasien

merasa

dada

sebelah kiri seperti di tindih kemudian kemudian

sesak,

dibawah

rumah

ke sakit

muhammadiyah malang. RPK: Rsos: merokok disangkal R.kehamilan: R. kehamilan : 1.Anak1

:

Aterm/SptB/Perempuan/3 400/11 th 2.Anak

2

Aterm/SptB/Perempuan/3

:

200/4 th 3. Anak 3 : Hamil ini rutin control ke bidan dekat rumah dengan assessment terakhir

GIIIP2002A000

uk 39 – 40 mgg R.Menarche : menarche 15th/teratur/28hari/ lama mens 5 hari/ disminorhea – HPHT : 15 juni 2018 HPL

: 22 maret 2019

R. gyn : keputihanR. KB : suntik 3 bulan, suntik 1 bulan, pil KB

Pemeriksaan fisik : KU: Compos mentis GCS 456

TD : 125/73 mmHg, RR : 20 x/menit, Nadi : 84 x/menit, Temp : 36o c Kepala/ leher : anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-) Thoraks : Cor :

S1S2 tunggal,

murmur - , gallop Pulmo : ves / ves, rh -/- , wh -/- Abdomen : Gravid (+) Ext aie - , akral HKM, edema -/-

Status Obstetri vulvavagina : darah -, luka – , secret -

L1 : TFU 28 cm, teraba bundar,

lunak,

kesan

bokong L2

:

Puka,

DJJ

153x/menit, L3 : Teraba bulat keras, kesan

kepala,

belum

masuk PAP L4 : 5/5 konvergen VT obs : belum ada pembukaan, air ketuban - , lendir darah -