Pomr 2-3-2019.docx

Summary of Data base

Clue & cue

Problem list

Identitias pasien Nama: ny. D Usia: 28 tahun Kelamin: perempuan Status pernikahan: sudah menikah Alamat: Jl rejosari lamongan Tgl pemeriksaan: 1/3/2019

Perempuan 28 tahun

GIIP1001A0 uk 40 – 41 mgg kala 1 fase laten

Anamnesis Keluhan utama: Kenceng – kenceng RPS: Pasien datang dengan keluhan kenceng – kenceng sejak 12 jam SMRS, durasi > 15 detik, 3 kali dalam 10 menit , frekuensi sering. Ketuban – darah – lendir +. Keluhan selama kehamilan mual muntah , nyeri perut ulu hati - , sesak - , kaki bengkak saat awal kehamilan – RPD: DM disangkal

Kenceng – kenceng Riw Obsetri: anak 1 : Aterm/spt B / laki –laki/ 3900/ 8 tahun Anak 2 : hamil ini

HPHT : 0206 – 2018 HPL : 28 – 04 – 2019

Pemeriksaan fisik -Kesan umum: lemass Kesadaran: CM TD: 129/72 mmHg

Initial diagnosis Diagnosis GIIP1001A0 DL uk 40 – 41 USG mgg kala 1 NST fase laten

Planning Therapy Monitoring -TTV ibu tiap 4 - MRS - Bedrest Total jam - keuhan pasien: - Inf RL 1500 His pasien tiap 4 cc / 24 jam - Konsul dokter jam Observasi djj Sp. OG bayi tiap 4 jam

Education - Menjelaskan keluarga tentang diagnosis penyakit pada pasien -Menjelaskan bahwa pasien kemungkinan perlu dilakukan operasi untuk pengangkatan massa / rahim diambil demi keselamatan pasien, komplikasi selama operasi dan pasca operasi -menjelaskan ke ibu dan keluarga tentang terapi, prognosis, pencegahan penyakit

HT disagkal Riw Operasi : Riw Obsetri: anak 1 : Aterm/spt B / laki –laki/ 3900/ 8 tahun Anak 2 : hamil ini Riw Menstruasi : menarche 14 tahun, haid teratur , disminorhea HPHT : 02- 06 – 2018 HPL : 28 – 04 – 2019 Riw. KB: suntik 1 bulan

Pemeriksaan fisik -Kesan umum: lemass Kesadaran: CM TD: 129/72 mmHg Nadi: 119 x/menit RR: 22 x/mnt Suhu: 36.5C TB: - cm BB: - kg K/L: a -/ I -/c -/d Tho: sim, ret -/-,

Nadi: 119 x/menit RR: 22 x/mnt Suhu: 36.5C TB: - cm BB: - kg K/L: a -/ I -/c -/d Tho: sim, ret -/-, P: ves/ves; rh -/, wh -/-, C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop Abd: soepel, met -, BU + N, H/L ttb, Ext: aie - , akral HKM, edema -/Status Obstetri & Gynekologi: Inspeksi: Abdomen :gravid + ,

P: ves/ves; rh -/-, wh -/-, C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop Abd: soepel, met -, BU + N, H/L ttb, Ext: aie - , akral HKM, edema -/-

bekas operasi SC - , tandatanda peradangan -

Vulva/vagina : secret + lendir + , darah- , lukaStatus Obstetri & , lakmus – Gynekologi: L1 : TFU 31 Inspeksi: cm, teraba Abdomen :gravid + , bulat lunak bekas operasi SC - , tanda- kesan bokong tanda peradangan L2 : puka , Vulva/vagina : DJJ 131 secret + lendir + , darah- , x/mnt luka-, lakmus – L3 : teraba L1 : TFU 31 cm, teraba bulat keras bulat lunak kesan bokong kesan kepala L2 : puka , DJJ 131 x/mnt L4 : 5/5 L3 : teraba bulat keras konvergen kesan kepala VT obs : L4 : 5/5 konvergen pembukaan 1 VT obs : pembukaan 1 cm cm , , presentasi kepala, presentasi ketuban + , hodge I kepala, ketuban + , hodge I