Pomr 13-3-2019.docx

Summary of Data base

Clue & cue

Problem list

-perempuan Suspect Identitias pasien Nama: ny. M -38 tahun Myoma Usia: 38 tahun sering ngeflek uteri Kelamin: perempuan - keluar darah Status pernikahan: sudah banyak saat mens menikah Riw persalinan : Alamat: takerharjo RT 04 anak pertama 18 RW 04 solokuro, tahun, laki – laki, Lamongan normal, 3800 Tgl pemeriksaan: gram 12/3/2019 Riw KB : suntik 1 bulan terakhir 10 tahun yang Anamnesis lalu KU : sering ngeflek R menarche: 14 RPS : pasien mengeluh th/teratur/7 sering ngeflek sejak 2 hari/28 bulan smrs, keluar hari/disminorrhea banyak darah tiap kali -\ haid. Sampai 20 hari, Pemeriksaan berwarna kehitaman, Abdomen: nyeri kadang panggul terasa nyeri sebelah kiri, mual – tekan perut kiri bawah + , BU + muntah – N , soepel , flat RPD : DM – HT – Riw persalinan : anak pertama 18 tahun, laki – laki, normal, 3800 gram Riw KB : suntik 1 bulan terakhir 10 tahun yang lalu

Initial diagnosis Suspect Myoma uteri

Planning Diagnosis DL USG Tumor marker

Therapy - MRS - Bedrest total - Inf RL 1500/24jam - inj antrain 1 ampul - konsul spesialis obgyn untuk dilakukan operasi miomektomi

Monitoring -TTV ibu - keuhan pasien: Keluar darah Nyeri perut kiri bawah

Education - Menjelaskan keluarga tentang diagnosis penyakit pada pasien -Menjelaskan bahwa pasien kemungkinan perlu dilakukan operasi untuk pengangkatan massa / rahim diambil demi keselamatan pasien, komplikasi selama operasi dan pasca operasi -menjelaskan ke ibu dan keluarga tentang terapi, prognosis, pencegahan penyakit

R menarche: 14 th/teratur/7 hari/28 hari/disminorrhea -\

Pemeriksaan fisik - Primary Survey A : Clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potensial obstruksi (-) B : Spontan, RR 20x/menit, ves/ves, Rh -/, Wh -/-, SaO2 98% tanpa O2 support C : Akral HKM, CRT < 2” N 89 x/menit TD 122/ 74mmHg D : GCS 456, lateralisasi-, PBI 3mm/3mm, RC +/+ E : temp 36.C Secondary Survey GCS 456 K/L: a -/ I -/c -/d -, Tho: sim, ret -/-, P: ves/ves; rh -/-, wh -/-, C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop Abd: nyeri tekan perut

kiri bawah + , BU + N , soepel , flat Ext: aie -, akral HKM,