Pomr Jantung (2).docx

Didi Yudha Trisandya – M29 RS Bhayangkara Kediri

Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan

: Tn. K : Laki-laki : 63 Tahun : Pensiunan Polisi

SUMMARY OF

DATA BASE Tn. K 63 tahun

-

Keluhan Utama: Sesak RPS: Pasien mengeluhkan sesak ± 5 hari yll, sesak bertambah saat beraktifitas, Tidur menggunakan 4 bantal, sesak hilang timbul ± sejak 7 bulan yll, perut membesar ± 5 bulan ini,1 tahun yll sering kelelahan. Terkadang batuk berdahak sedikit, demam (-), BAB & BAK dbn, nyeri kepala (-) RPD : -

POMR (Problem Oriented Medical Record) Tanggal Periksa :8Januari2019 Alamat : Mojo - Kediri

-

CLUE AND CUE Dyspneu Bertambah terutama saat beraktifitas Orthopneu Batuk berdahak Retraksi dinding Dada Kardiomegali Edema keduatungkai Sinus rhytm dengan RVH

PROBLEM LIST 1. Congestive Heart Failure

INITIAL DIAGNOSIS 1.1 Congestive Heart Failure Functional class IV

PLANNING DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION - TTV - Menjelaskan  Thorax AP Non- Saturasi kepada pasien  Profil lipid Farmakologis : Oksigen dan keluarga  MRS  GDA mengenai  Inf. RL 20 tpm - GDA Keluhan pasien penyakit,  O2 5lpm (Batuk, Sesak, perjalanan Bengkak penyakit, Farmakologi : tungkai.) penyebab ,  Inj. Furosemid terapi dan 3x1 prognosis  PO. Spironolacton - Menjelasknak 100mg 0-1/2-0 epadapasien  PO. Digoxin 1planning 0-0 terapi/tindaka  PO. ISDN 3x1 n yang  CPG 0-1-0 akandilakukan -

Menjelaskanb ahwapasienha rusrutin mengkonsums i obat untukmengata sikeluhanpasi en

-

Menjelaskank

DM (-) HT (-) Gastritis (-) Asma (-) Jantung (-) Ginjal (-)

RPK: Tidak ada yang mengalami gejala serupa.

RPsos : Merokok (-) Minum alcohol (-) PEMERIKSAAN FISIK Status generalis: Kesadaran : Compos Mentis TTV : - TD : 136/89 - N :124x/menit - RR :40x/menit - S : 36oC Status Lokalis: Kepala/leher : - Conjungtiva anemis (-) - Ikterus(-) - Sianosis(-) - Dyspnea (+) - Lidahdbn - Tenggorok : faring hiperemi (-) Thorax : Pulmo Inspeksi : - Gerakdinding dada simetris - Retraksi dinding dada (+) Palpasi: - Expansi dinding dada simetris Perkusi : - Sonor +/+

epadapasienm engenaiefeksa mpingobat.

Auskultasi : - Vesikuler +/+ - Rhonki -/- Wheezing -/Cor : Inspeksi : - Iktus cordis (-) Palpasi : - Iktus cordis tidak kuat angkat - Thrill (-) Perkusi : - Batas jantung melebar Auskultasi : - S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan Abdomen : Inspeksi : - Membesar Palpasi : - Nyeritekan- Hepartidakteraba - Lien tidak teraba Perkusi : - Timpani Auskultasi : - Bising usus (+) normal Extremitas : - Akralhangat - Edemekeduatungkai - Turgor (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG - LaboratoriumDarah:terla

mpir - EKG : terlampir - Radiologi :-

Hb LED

Normal 11,0-16,0 6-11

Satuan g/dl mm/jam

13,7 12

Leukosit

3,5-10,0(x103)

/mm3

15,1

Eritrosit

3,5-5,50(x106)

/mm3

Diff. Eos Bas Neu Lym Mon PCV/HCT

1-3 0-1 50-70 20-40 3-9 35,0-50,0

% % % % % %

4,61 0,9 1,1 73,9 15,4 8,7 43,7

Trombosit

100-300(103)

/mm3

271