Summary Of Database An. S / perempuan / 7 tahun KU : Mual, muntah Ax RPS : Muntah sejak pagi kurang lebih 15 kali, muntah setiap makan dan minum, 1 hari sebelumnya pasien telat makan, demam (-), batuk (-), pilek (-), diare (-) RPD : kejang (-), asma (-) RPK : RPSos : Imunisasi lengkap Riwayat Alergi : ikan laut, seafood Pemx fisik Keadaan Umum : Lemas GCS: 456 N : 116x/menit t : 36,3 rr : 22x per menit bb : 19 kg K/L : a/i/c/d -/-/-/-, Mata cowong Th : simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 tunggal, murmur (), gallop (-) Abdomen : flat, BU (+) N, hepar/lien tidak teraba, turgor (-) Ekstremitas : AKHM, CRT < 2’, edem -/-
Clue and Cue Perempuan / 7 th / 19 kg Vomiting +/15x
Problem List
Initial Diagnosis Gastroenteritis Gastroenteritis akut akut et causa bakteri -Dehidrasi Gastroenteritis akut et causa virus Gastroenteritis akut et causa amoeba -Dehidrasi Ringan Sedang
Diagnosis Feses Lengkap
Terapi -MRS -Rehidrasi dengan iv bolus Kaen3b 500 ml dalam 6 jam -Ondansetron 1mg iv prn -ampicilin 3x300mg - Zync syrp 1x5ml
Planning Monitoring KU TTV Status hidrasi
Education -Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami gastroenteritis akut disertai dengan dehidrasi ringan sedang - menjelaskan kepanada ibu pasien untuk tetap memberikan asi dan makanan lunak, jika pasien masih muntah, donerikan sedikit dan frekusensi pemberian makanan dan asi di tingkatkan - menjelaskan kepada pasien kemungkinan yang akan terjadi jika diare dan muntah tidak berhenti
POMR (Problem Oriented Medical Record Pemx penunjang Darah Lengkap : Hb: 13,6 g/dl Leu: 6.390/ uL Tromb: 323.000/ mm3 LED: 17 Eritrosit : 5,21 HCT: 39,5% MCV: 75,8 fL MCH: 26,1 pg/cell MCHC: 34,4 g/dl
Hitung jenis : 0/0/0/84/14/2
seperti terjadinya dehidrasi berat -menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan