Pomr 19-3-2019.docx

Summary of Data base

Clue & cue

Problem list

Identitias pasien Nama: ny. E Usia: 26 tahun Kelamin: perempuan Status pernikahan: sudah menikah Alamat: Lamongan Tgl pemeriksaan: 19/03/2019

- perempuan - 26 tahun -kencengkenceng jarang - lender darah (-) - air ketuban () - post-date -kalsifikasi plasenta

- G1P0A0 - Post-date - Belum ada tanda persalinan - Kalsifikasi plasenta

Anamnesis Keluhan utama: Kencang-kencang RPS: - kencang-kencang masih jarang -lendir darah (-) -air ketuban (-) RPD: DM (-) HT (-) Ca parotis, operasi saat UK 3 bulan, tidak dalam pengobatan kemoterapi HPHT lupa HPL 19-03-2019 Riw Obsetri: G1P0A0

Initial diagnosis G1P0A0 postdate dengan kalsifikasi plasenta

Diagnosis - USG - DL

Planning Monitoring -TTV ibu

Therapy - MRS - Inf asering 500cc loading - Inj dexamethasone 5 amp IM - Inj Amoxicillin 2 gr - Konsultasi dr. Sp.OG

Education - Menjelaskan keluarga tentang diagnosis penyakit pada pasien -Menjelaskan bahwa pasien kemungkinan perlu dilakukan operasi caesar dengan pertimbangan riwayat penyakit yang di alami pasien -menjelaskan ke ibu dan keluarga tentang terapi, prognosis, pencegahan penyakit

Riw. KB:

Riw. mestruasi: Menarche 15 tahun Lama haid 7 hari Siklus haid teratur, 28-30 hari, dysmenorrheae (+) Pemeriksaan fisik -Kesan umum: baik Kesadaran: CM TD: 120/72 mmHg Nadi: 97x/menit RR: 20x/mnt Suhu: 36.5C TB: - cm BB: - kg -K/L: dbn -thorax/cor: dbn -abdomen: dbn, bekas luka () -ekstremitas: dbn Pemeriksaan khusus Status ginekologis: Abdomen: massa(-), tandatanda inflamasi (-), bekas operasi (-), nyeri tekan (-) Vulva/vagina: darah(-), lendir (-) Status Obstetri :

L1 : TFU 33 cm, teraba bundar, lunak, kesan bokong L2 : Puka, djj 155x/menit L3 : terasa bulat keras kesan kepala, belum masuk PAP L4 : 5/5 konvergen VT Obs tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang: Lab GDA 120 Hb 9,2 HbsAG (-) HIV non reaktif - Protein urin (-) USG Kalsifikasi plasenta