Bab 2 Lapsus Kelompok.docx

Perubahan Fisiologis Sistem Kardiovaskular pada Kehamilan Perubahan fisiologis pada wanita hamil dengan penyakit jantung beragam tergantung jenis dan tingkat keparahan lesi jantung. Pada wanita hamil terjadi peningkatan cardiac output pada trimester pertama dan mencapai fase plateu hingga usia kehamilan 16 minggu. Saat kelahiran cardiac output meningkat tajam dan lambat laun menurun hingga 6 minggu post-partum. Peningkatan cardiac outrput ini dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung kongestif pada pasien dengan riwayat penurunan fungsi jantung. Jumlah preload meningkat pada wanita hamil dan dapat menyebabkan masalah pada pasien dengan stenosis mitral atau aorta. Takikardia menyebabkan palpitasi dan mengganggu pengisian ventrikel, terutama pada wanita dengan mitral stenosis. Pada wanita hamil, terjadi keadaan hiperkoagulopati dikarenakan peningkatan faktor pembekuan dalam sirkulasi sehingga beresiko menyebabkan tromboemboli. Perubahan aliran darah renal mempunyai efek terhadap eksresi obat dan perubahan volume distribusi obat sehingga beberapa dosis obat perlu dirubah. Kompresi vena cava inferior karena pembesaran uterus dapat menyebabkan stasis vena dan menimbulkan supine hypotension syndrome. Riwayat penyakit harus selalu ditanyakan dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Riwayat sesak napas, palpitasi, pingsan dan nyeri dada perlu ditanyakan pada ibu hamil yang tidak tahu riwayat penyakit jantung sebelumnya. Riwayat pemeriksaan fisik yang ditemukan murmur dan riwayat operasi jantung. Riwayat penyakti keluarga berupa penyakit jantung, aritmia atau kematian mendadak. Pada kehamilan normal terkadang terdengar murmur fisiologis, saturasi oksigen harus > 95%, sedikit peningkatan denyut jantung saat istirahat dan sedikit peningkatan jugular venous pulse.

Gambar 1. Perubahan fisiologis pada kehamilan Tabel 1. Perubahan hemodinamik selama kehamilan

Saat persalinan, fluktuasi hemodinamik bisa berubah dengan signifikan. Perubahan ini dipengaruhi oleh kontraksi uterus dan berhubungan dengan nyeri saat kontraksi. Tiap kontraksi menggeser 300-500 ml darah ke sirkulasi general. Tiap kontraksi meningkatkan stroke volume dan menyebabkan peningkatan cardiac output hingga 50%. Pada partus pervaginam dapat menyebabkan perdarahan hingga 300-400 ml dan 500-800 pada sectio caesarea. Hemodinamik akan kembali seperti semula setelah 2-4 minggu setelah partus pervaginam, 4-6 minggu pada sectio caesarea. Resiko Maternal Wanita hamil dengan penyakit jantung mempunyai resiko yang dapat mengganggu kondisi maternal dan fetus. Resiko-resiko tersebut harus dinilai sebelum konsepsi atau saat kehamilan awal untuk mengoptimalkan prognosis kehamilan.

Resiko kardiovaskular pada ibu hamil dapat dinilai menggunakan klasifikasi WHO yang telah dimodifikasi, sebagai berikut : -

WHO klas I : Tidak ada resiko mortalitas dengan morbiditas minimal

-

WHO klas II : Resiko kecil mortalitas dengan morbiditas sedang

-

WHO klas II-III & III : Resiko mortalitas yang signifikan dengan morbiditas berat. Perlu konseling dengan para ahli. Jika memutuskan untuk melanjutkan kehamilan, maka perlu diperlukan pengawasan dari kardiologis dan ahli oobstetri/ginekologis selama masa kehamilan, kelahiran dan masa nifas.

-

WHO klas IV : Mortalitas dengan resiko tinggi dengan morbiditas berat, kontraindikasi untuk hamil. Jika terjadi kehamilan, dianjurkan untuk terminasi. Jika kehamilan dilanjutkan, tatalaksana seperti klas II-III & II.

Tabel 2. Perubahan fisiologis pada kehamilan

Prognosis dan Resiko pada Janin Prognosis pada janin juga harus dipertimbangkan ketika merencanakan kehamilan. Prematur, Fetal Growth Restriction, kecil masa kehamilan dan keguguran merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien hamil dengan penyakit jantung. Pada wanita hamil dengan

penyakit jantung, diduga terdapat pembatasan cardiac output tidak seperti pada kehamilan normal, menyebabkan insufisiensi darah ke plasenta dan menjadi fetal growth restriction. Hipoksia maternal pada wanita dengan penyakit jantung sianotik berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin, dengan saturasi oksigen maternal berbanding terbalik dengan berat lahir bayi dan mortalitas janin. Mortalitas neonates 4 kali lebih tinggi dibandingkan pada kehamilan normal. Hal-hal yang dapat digunakan sebagai prediktor prognosis neonatus dan janin pada wanita dengan penyakit jantung, antara lain yaitu : -

NYHA klas III dan IV

-

Sianosis (saturasi oksigen < 85%)

-

Katup buatan

-

Penggunaan heparin atau warfarin selama kehamilan

-

Lesi obstruktif jantung kiri

-

Merokok selama kehamilan

-

Kehamilan ganda

Beberapa kondisi dapat diturunkan secara genetik ke janin seperti Sindrom Marfan. Terdapat peningkatan resiko untuk penyakit jantung kongenital pada janin jika kedua orang tua mempunyai riwayat penyakit jantung kongenital. Pengobatan pada Kehamilan dan Laktasi Paparan terhadap obat Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACE-I) terbukti fetotoksik pada trimester 2 dan 3. Penelitian pada 209 anak yang terpapar obat ACE-I pada trimester pertama mempunyai resiko lebih tinggi untuk malformasi kongenital. Wanita yang

merencanakan akan melahirkan pervaginam dianjurkan tidak minum obat ACE-I untuk mengobati hipertensi.