Pericardita Acuta

PERICARDITA ACUTA Conf.Dr.Daniela Bartos

DEFINITIE 





Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai multe ori inflamatorii In majoritatea cazurilor sunt secundare altor afectiuni Rolul fiziopatologic al pericardului    

 

fixare a cordului aparare fata de infectii, traumatisme prevenire a fortei hidrostatice pe cord prevenire a dilatatiei acute a cordului

Presiunea intrapericardica este ≤ 0 Cantitatea normala de lichid in sacul

CLASIFICARE 1. Criteriu clinic - Acute - Cronice

2. Caracterul exudatului -

Serofibrinos Hemoragic Purulent Chilos

CLASIFICARE 3. Criteriul etiologic:

- infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara, fungica; - neoplazica; - boli autoimune; - postiradiere toracala sau mediastinala; - post infarct miocardic; - uremie; - posttraumatica; - tratamente cronice cu hidrazida, procainamida, citostatice, dihidralazina, difenilhidantoina;

PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA

Morfopatologic  inflamatia

pericardului  fara acumulare de lichid in sacul pericardic

Clinic 

Durerea pericardica

Localizata precordial sau retrosternal - Intensa - Nu iradiaza - Accentuata de miscarile toracelui - Nu cedeaza la nitroglicerina Dispnee – prin limitarea antalgica a miscarilor toracelui -



Febra sau subfebra  Tuse iritativa - accentueaza durerea  Disfagie - rar 

Examenul obiectiv  Frecatura  trunchiul

pericardica:

flectat inainte, apnee  sediul maxim pe marginea stanga a sternului sau apendixul xifoid  in general sistolica si uneori proto-diastolica

Paraclinic  Radiografia

toracica -

normala  ECG  Ecocardiografia  Date biologice

Electrocardiograma Modificarile - caracter dinamic: • supradenivelare segm. ST difuza in toate derivatille cu exceptia aVR si V1, cu concavitate superioara, unda T pozitiva • segmentul ST devine izoelectric , unda R de amplitudine normala • negativare difuza a undei T • normalizare ECG

Electrocardiograma

Paraclinic 

Ecocardiografia  



nediagnostica pericardul apare ingrosat

Date biologice   

sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen, PCR) leucocitoza anticorpi specifici pentru agentul infectios

PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA FARA TAMPONADA



Fiziopatologie cantitate de lichid < 1500 ml  fara modificarea presiunii intrapericardice 



Etiologie (mai frecvent):      

neoplazica tuberculoasa mixedem boli autoimune transplantul cadiac al III-lea trimestru de sarcina

Obiectiv Matitate cardiaca normala/crescuta  Zgomote cardiace asurzite  Frecatura pericadica prezenta/absenta 

Paraclinic  Radiografia

CP

cadiomegalie globala (lichid > 250 ml)  scurtarea pediculului vascular al cordului (cord in carafa)  hiluri pulmonare normale 

 ECG nu exista modificarile sugestive ca in forma fibrinoasa  complexe QRS microvolatate  unde T aplatizate sau negative 

Paraclinic 

Ecocardiografia lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic  cantitate mica: < 10 mm posterior de VS  cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS  cantitate mare : > 20 mm posterior de VS 



CT sau MRI 

pentru a diferentia lichidul pericardic

Lichid pericardic

PERICARDITA RECURENTA  





Poate fi fibrinoasa sau exudativa Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura pericardica ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri Evolutie: rar tamponada sau constrictie

TAMPONADA CARDIACA

Fiziopatologie 





creste presiunea intrapericardica (Pp) → se repercuta asupra cordului efectul - mai marcat asupra cordului drept (in special AD) colaps diastolic al AD si VD → refluarea sangelui in sistemul cav si scaderea indexului sistolic

Fiziopatologie 

Consecintele acumularii de lichid pericardic creste presiunea intrapericardica → scade volumul telediastolic ventricular  limitarea umplerii diastolice a cordului  scaderea volumului bataie  pulsul paradoxal 

Creste refluxul in sistemul cav

Scade debitul in artera pulmonara

Scade debitul cardiac

Scade presiunea arteriala

Fiziopatologie 

Pulsul paradoxal

-

scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau chiar disparitia pulsului in inspir dispare cand tamponada se asociaza cu: - stare de soc - hipotensiune severa - regurgitare aortica severa - defect septal interatrial este prezent si in:

-

-

-

Embolia pulmonara Infarctul de ventricul drept Pericardita constrictiva Boala pulmonara obstructiva severa Ascita voluminoasa

Cauzele TC   

 



Traumatisme Rupturi cadiace sau ale aortei Epansamente pericardice acute (neoplasme, tuberculoza) Dupa chirurgia cardiaca Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune (LES) Tratament anticoagulant

Tabloul clinic TC acuta 1. 2.

3. 4.

Hipotensiune arteriala Presiune venoasa sistemica crescuta (jugulare turgide) Zgomote cardiace asurzite Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau apatie/ transpiratii/ puls radial slab sau absent/puls paradoxal

!!! In absenta interventiei rapide → olaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanic

Tabloul clinic TC subacuta Simptome instalate insidios, nespecifice:  Durere cu caracter pericardic  Dispnee  Tahicardie  Turgescenta jugulara/ hepatomegalie  Tendinta la hipotensiune arteriala  Zgomote cardiace asurzite/frecatura pericardica

Forme particulare de TC TC cu absenta pulsului paradoxal

1.

   

disfunctie de VD DSA IAo severa embolie pulmonara

TC cu presiune scazuta

2.

  

hipovolemie/tuberculoza/neoplasm TA este normala PVC in jur de 15 cm H2O

TC regionala

3.   

mai frecvent pe cordul drept dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC diagnostic dificil

Forme particulare 1.

Pneumopericardul



Cauze:    



traumatisme toracice ruptura de esofag punctii sternale fistule bronho-pulmonare

Clinic:     

timpanism in aria precordiala zgomote cardiace asurzite dureri toracice hipotensiune arteriala bradicardie sinusala

Diagnostic paraclinic 

ECG:   



fara modificari caracteristice posibil alternanta electrica a QRS Alte cauze: tahicardie sinusala - pericardita constrictiva

- pneumotorax in tensiu - disfunctie severa de VS - IMA

Radiografia cord-pulmon   

normala in caz de hemopericard cord in carafa campuri pulmonare normale

Alternanta electrica /ECG

Diagnostic paraclinic 

Ecocardiografia  

zona transonica in sacul pericardic posterior si anterior semne de debit transmitral scazut (↓

amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM, fals PVM)     

cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD al VS in inspir colaps protodiastolic al cavitatilor drepte miscare paradoxala a SIV scaderea FE semne de congestie a VCI (> 2,2 cm,

Aspect tomografic al TC

Diagnostic paraclinic Cateterismul cardiac

 -

numai in cazuri selectate cresterea presiunii in AD si cresterea PVC

Diagnostic diferential   

Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen Tromboza venei cave superioare Socul de alte etiologii

Tratamentul 

Pericardiocenteza cu ac sau chirurgical  Indicatii 

  



tamponada cardiaca ecocardiografic – lichid > 20 mm suspiciune dg de TBC sau neoplazie

Contraindicatii disectie de aorta  coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3  terapie anticoagulanta  revarsat lichidian localizat sau redus 

Tratamentul 

Tratament etiologic    





tuberculostatic tratament antiinfectios corticoterapie oprirea anticoagulantelor

Administratrea parenterala de fluide/ sange/plasma NU - diuretic - tonicardiac - flebotomie

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA 

Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza; Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella Burnetti; mycoplasme



Clinic   



debut precedat de un episod de infectie virala (febra, mialgii, coriza) durere pericardica frecatura pericardica

Paraclinic 

Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului acestora la 4 saptamani

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA 

Evolutie favorabila in 1-3 saptamani  la 15-30% din cazuri → recurente  se poate complica cu miocardita 



Tratament AINS - 10 zile  antitermice, antialgice  eventual corticoterapie de scurta durata (5-7 zile) in asociere cu AINS inca 2-3 saptamani 

PERICARDITA TUBERCULOASA 

Tabloul clinic    



debut lent cu febra/subfebra astenie dispnee, tuse durere toracica moderata

Obiectiv     

matitate cadiaca crescuta frecatura pericardica tahicardie staza venoasa puls paradoxal

PERICARDITA TUBERCULOASA 

Diagnostic paraclinic



Radiografia pulmonara  posibil



revarsat pleural

Pericardocenteza  lichid

pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescut  PCR ↑ , adenozindeaminaza >40 UI/L  lizozim pericardic > 6,5 µ g/dl 

Biopsie pericardica 



folicului tuberculosi, leziuni cazeoase

Ac antimiolemali si antimiozina (in forma constrictiva)

PERICARDITA TUBERCULOASA  Evolutie  vindecare  cronicizare

pericardica

cu constrictie

PERICARDITA TUBERCULOASA TRATAMENT 

Pericardiocenteza  

de urgenta, cu drenaj pericardic antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK   



Vancomicina 1 g x 2/zi i.v. Ceftraixona 1 g x 2/zi i.v. Ciprofloxacina 400 mg/zi

Tratament tuberculostatic    

Hidrazida 300 mg/zi 2 luni ulterior HR inca 4 luni Rifampicina 600 mg/zi Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi Etambutol 15-25 mg/kgc/zi

PERICARDITA TUBERCULOASA TRATAMENT 

Prednison doza 1-2 mg/kg/zi  simultan cu terapia tuberculostatica  5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei 



Pericardiotomie 

indicata in formele recurente sau persistente dupa 4-6 saptamani de terapie tuberculostatica

PERICARDITA INFECTIOASA (PURULENTA) 





La persoane imunodeprimate, tarate Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC sau constrictie Modalitati de infectare: Hematogena  Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita infectioasa, fistule esofagiene,abces hepatic rupt prin diafragm 

PERICARDITA INFECTIOASA 

Morfopatologic revarsat purulent  aderente pericardice, obliterari partiale ale cavitatii  eventual constrictie 



Tabloul clinic Febra, frisoane  Semne de insuficienta cardiaca dreapta  Dispnee  Tahicardie  Hipotensiune arteriala 

PERICARDITA INFECTIOASA 

Paraclinic Sindrom inflamator prezent  Hemoculturi pozitive  Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent, leucocite in masa, glucoza scazuta, LDH crescut  ECG – supradenivelare segm ST, unde T negative, BRD minor  Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de dimensiuni aproape normale 

PERICARDITA INFECTIOASA 

Evolutie severa cu dezvoltarea rapida a TC  adesea evolutie spre constrictie pericardica 



Tratament Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu ser fiziologic, urokinaza sau streptokinaza  Antibioterapie bactericida 

cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine, oxacilina, metronidazol  durata 4-6 saptamani 

PERICARDITA FUNGICA  

  

La imunodeprimati, dupa operatii pe cord, infectii pulmonare micotice Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic cu leucocite in masa, proteine crescute; pericard ingrosat cu fibrina crescuta Clinic: forma severa Paraclinic: culturi; test de fixare a complementului; test de precipitare Tratament: pericardiocenteza + AINS + amfotericina B (35-40 mg/kgc)

PERICARDITA NEOPLAZICA 

Mecanism de aparitie  

metastazare prin contiguitate



Cel mai adesea apare in cacerul bronho-pulmonar, cancerul de san, limfoame, leucemii, melanoame, cancere de tub digestiv



Morfopatologic  

lichid sero-citrin sau hemoragic

PERICARDITA NEOPLAZICA 

Clinic     



posibil asimptomatica dureri toracice dispnee, tuse alterarea starii generale poate evolua spre TC

Paraclinic 

 

Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de plecare (plaman, mediastin) CEA Punctia pericardica - atipii celulare

PERICARDITA NEOPLAZICA  Tratament

pericardiocenteza  drenaj pericardic – cantitate ↑ lichid  instilare de citostatice  cisplatin 30 mg/m2 – neo BP  thiotepa 15 mg/zi – zilele 1, 3, 5 – neo san  tratament simptomatic  terapia bolii de baza 

PERICARDITA UREMICA  

 

La pacientii cu IRC Mecanism – metaboliti azotati toxici, infectii, imunosupresie, hiperparatiroidism secundar Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori TC Paraclinic 



ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte forme

Tratament 

dializa renala sau peritoneala + AINS

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC 

Pericardita precoce 

 



frecatura pericardica adesea tranzitorie revarsat lichidian ecografic nu influenteaza prognosticul IMA

Pericardita tardiva (sindrom Dressler)  

la 10 zile – 2 luni post-IMA mecanism autoimun

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC 

Clinic 



febra + durere pericardica + frecatura pericardica

Tratament 



AINS – electie - ibuprofen -↑ si fluxul coronarian; aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi ↓ doza cortico-terapie - in formele rebele

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de cord,

PERICARDITA POSTPERICARDIOTOMIE  

  

Apare prin mecanism autoimun La 10 zile – 2 luni postinterventie chirurgicala Tendinta de recurenta In general volum mic Tratament AINS sau colchicina  eventual corticoterapie  instilare pericardica de triamcinolon 

2

PERICARDITA POSTIRADIERE 

  

Apare in cursul tratamentului prin iradiere toracica sau mediastinala Revarsat seros sau hemoragic Poate evolua spre constrictie Tratament: pericardiocenteza + AINS

PERICARDITA MEDICAMENTOASA Agenti anticoagulanti si fibrinolitici  Medicamente ce produc sindrom lupic: procainamida, hidrazida, metildopa, rezepina, metisergid, doxirubicina  Cateter-electrod epicardic 

PERICARDITA DIN BOLILE AUTOIMUNE  Reumatismul

articular acut  Poliartrita reumatoida  LES  Scleroza sistemica  Vasculite

PERICARDITELE CRONICE



DEFINITIE revarsat pericardic cu durata de peste 2 luni, indiferent de etiologie



PERICARDITA CONSTRICTIVA



Pericardita constrictiva subacuta Pericardita constrictiva cronica



Etiologie        

Tuberculoza Pericardita idiopatica Neoplasm Post interventii chirurgicale Infectii bacteriene Postiradiere Boli de colagen Uremie

Fiziopatologie 

Egalizarea presiunilor intre cele 4 cavitati ale cordului



Scaderea umplerii cardiace in faza de diastola tardiva



Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoasa retrograda

Tablou clinic 

Simptome frecvente:     

Dispnee de efort, ortopnee Tuse Dureri toracice nespecifice Hepatalgii Edeme periferice

Examen obiectiv  

  

 

Turgescenta jugulara Semn Kussmaul (↑ umplerea venoasa in inspir) Tahicardie Clic pericardic protodiastolic Retractie sistolica a socului apexian “Vibranta pericardica” Semne clinice de insuficienta

Paraclinic 

Radiografie cord-pulmon 







cord de dimensiuni normale sau usor crescute calcificari pericardice localizate in special pe conturul drept posibil mediastin superior largit pe seama venei cave

ECG    

complexe QRS microvoltate unde T aplatizate sau negative fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri posibil bloc de ramura (extinderea

Calcificari pericardice

Paraclinic 

Ecocardiografia     

pericard ingrosat, hiperecogen disparitia spatiului pericadic ventriculi mici, atrii mari SIV cu miscare paradoxala dilatare de vena cava inferioara

N.B. : nu exista semne patognomonice pentru diagnostic

Paraclinic 

Examen CT sau RMN  

pericard ingrosat deformarea VD

Cateterism aspect

cardiac

de “deep-platou” – reducerea initiala a presiunii in VD, cand se realizeaza o umplere rapida debit cardiac normal sau sczut VTS si VTD normale sau scazute

Diagnostic diferential Stenoza mitrala  Cardiomiopatia restrictiva (PTDVS ↑ )  Mixom de atriu drept  Obstructia venei cave superioare 

Tratament 

Chirurgical de electie  pericardiectomie partiala sau totala 



Medicamentos 



la pacientii neoperati, cu semne de insuficienta cardiaca administrarea de diuretic - cu prudenta si in doze foarte mici