Insuficienta Renala Acuta

INSUFICIENTA RENALA ACUTA Camelia Ionescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

IRA - Definitie



IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate Incidenta Cauze

Scazuta O singura cauza pre>post>renala

Evolutie

Buna

IRA in spital Moderata (5%) Multiple pre>NAT>post Mai putin buna

IRA in ATI Ridicata (10-20%) MSOF MSOF+NAT Proasta

Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

IRA – Clasificare



Substrat morfologic  

IRA functionale IRA organice

IRA – Clasificare



Substrat etiologic • • • • • • •

IRA IRA IRA IRA IRA IRA IRA

functionale excretorii toxice posttraumatice, postoperatorii prin necroza acuta corticala si CID din glomerulonefrite acute din vasculite

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) • IRA renala (intriseca, organica) • IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) – 60 - 80% • Hipovolemie • Scaderea debitului cardiac • Cresterea rezistentelor vasculare renale

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) – 60 - 80% • Hipovolemie • Pierderi de lichide si electroliti • Digestive: diaree, varsaturi • Renale: poliurie • Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri hipoalbuminemice • Pierderi de sange • Traumatisme • Hemoragii digestive • Alte hemoragii

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) • Scaderea debitului cardiac      

IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) • Cresterea rezistentelor vasculare renale • Organica: embolii, tromboze, stenoze • Functionala  Anestezie  SHR  Consum AINS

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20% • • • •

NTI acute (necroza tubulara acuta) Nefrite interstitiale acute Glomerulonefrite acute sau subacute Nefropatii vasculare acute

IRA – Clasificare



Substrat etiopatogenic • IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10% • Obstructia acuta a caii urinare localizata: • Cale urinara comuna • Bilateral • Unilateral • Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical) • Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)

IRA – Patofiziologia IR ischemice IRA ischemica Anormalitati hemodinamice

Injurie tubulara

Contractie Vasoconstricti Congestie mezangiala e medulara Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare

Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare

Obstructie tubulara

Backleakage

Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei

Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262

IRA – Clinica

• 2 forme clinice • Forma oligurica • Forma non – oligurica

• Evolutie ciclica in 3 faze • • • •

Faza Faza Faza Faza

(ex: NTI acuta)

preanurica anurica de reluare a diurezei de recuperare functionala renala

IRA – Clinica

• Faza preanurica • Durata 24 – 36h • Debut • Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) – 24h • Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile

• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h • Biologic • Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie • Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

IRA – Clinica

• Faza anurica • Durata 24 – 36h → 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile) • Simptomatologia clinica • Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze • Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii • Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC, pericardita uremica • Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica, HDS

IRA – Clinica

• Faza anurica • Durata 24 – 36h → 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile) • Simptomatologia clinica • Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica • Pancreatita acuta • Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar • Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

IRA – Clinica

• Faza anurica • Biologic • Retentie azotata • ureea ↑ 15–30mg/dl/24h • creatinina 0,5-2mg/dl/24h

• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica • Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, ↑ TG

IRA – Clinica

• Faza anurica • Explorari imagistice • • • • • • • •

Rx simpla Ecografia renala simpla / doppler UIV Pielografia ascendenta Arteriografia renala Tomografia computerizata Scintigrama renala Punctia biopsie renala

IRA – Clinica

• Faza de reluare a diurezei • Simptomatologie clinica • Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic • Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l) • Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

IRA – Clinica

• Faza de recuperare functionala renala • Durata: pana la 6 – 12 luni • Simptomatologie clinica • Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic • Recuperare completa: uree, creatinina normale • Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA – Diagnostic pozitiv

• Criterii de diagnostic pozitiv • • • • • • • • •

Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h) Densitate urinara < 1015 Osmolaritate urinara < 600 mosm/l Uree urinara < 10-15 g/l Na u > 40 mEq/l U osm / P osm = 1 Uree u / Uree p = 5-10 Test negativ la furosemid si manitol Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute

IRA – Diagnostic diferential

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic • Acutizarea IRC

IRA – Complicatii

• Infectiile • Frecventa: 50 – 90% din cazuri • Localizare • Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare

• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi • Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

IRA – Complicatii

• Hemoragia digestiva superioara • Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicatii cardio – vasculare • Tulburari paroxistice de ritm • Insuficienta cardiaca • Emboliile

IRA – Evolutie. Prognostic

• Mortalitate globala: 50% • Factori de prognostic negativ • • • • • • •

Leziuni renale preexistente Varsta > 60 ani Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima Forme hipercatabolice, oligo-anurice Numarul si tipul complicatiilor Asocierea CID Aparitia unui al doilea episod de IRA

IRA – Prognosticul functiei renale • Revenire la normal • Frecventa: 40-50%

• Revenire clinica completa • Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de acidifiere a urinii

• Sechele semnificative • Frecventa: 10% • Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%

• IRC in 1-5% (dializa cronica)

IRA – Tratament

• Obiective • Restabilirea functiei renale • Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si acido - bazic

IRA – Tratament

• Tratament etiologic • Tratament patogenic • Tratament simptomatic • Tratamentul complicatiilorObiective

IRA – Tratament

•

Tratament etiologic •

•

Intoxicatii Antidot specific • Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie •

Infectii – sepsis •

antibioticoterapie

IRA – Tratament

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1 • • • • •

Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal Restaurarea si/sau cresterea diurezei Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 300mg/zi)

IRA – Tratament

•

Managementul NAT - 2 Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar) Asigurarea precoce a suportului nutritional • Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor • Initierea precoce a dializei • Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-ului renal. • •

IRA – Tratament

•

Tratament patogenic •

Ameliorarea functiilor renale Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi • Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi • Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 µ g/kgc/min, 3-5 zile •

IRA – Tratament

•

Tratament patogenic •

Epurarea extrarenala. Indicatii

• • • •

Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie Pericardita

IRA – Tratament

•

Tratament patogenic •

Epurarea extrarenala - indicatii

• • •

Insuficienta respiratorie Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii Anomalii metabolice • • • • • •

Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l Cloropenie < 80 mEq/l Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l Hiperuricemie > 15 mg/dl Hipercatabolism proteic

IRA – Tratament

• Tratament patogenic • Epurarea extrarenala • Terapia substitutiva renala continua

• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa

• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)

• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile) • Dializa peritoneala

IRA – Tratament TRSC in tratamentul IRA Avantaje

Dezavantaje

Stabilizarea TA

Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular

Mai putine aritmii cardiace Imbunatatirea suportului nutritional

Cresterea riscului de sangerare Imobilizare prelungita

Un mai bun schimb al gazelor respiratorii

Risc mai mare de rupturi ale filtrului

Un mai bun control al fluidelor

Costuri crescute

Mai bun control biochimic Spitalizare mai scurta