Em_diareea Acuta Grava

DIAREEA ACUTA GRAVA Prof. Dr. EVELINA MORARU Noiembrie 2008

Definitie • Deshidratare severa – mai mult de 10% din greutate, la care se asociaza fenomene neurologice grave

URGENTA PEDIATRICA MAJORA!!!

Motivatia urgentei • Dezechilibrul volemic – tendinta la colaps • Anomalii metabolice asociate – Acidoza metabolica – Diselectrolitemii – Insuficienta renala functionala → organica

• Pericliteaza viata bolnavului si necesita o decizie imediata!!!

Factori favorizanti ai frecventei si gravitatii • Nevoile lichidiene la sugar sunt crescute (datorita suprafetei corporale mai mari comparativ cu greutatea) • Apa extracelulara in cantitate crescuta (care se pierde usor) – Raport apa EC / apa IC • 1,2 – nou-nascut • 0,8 – sugar • 0,57 – adult • Imperfectiunea mecanismelor reglatorii (in special cele de la nivel renal) • Frecventa crescuta a tulburarilor digestive la copiii cu varsta sub 1 an: capitalul hidric are particularitati la sugar si acestea determina o spoliere hidrosalina rapida ca manifestare majora

Cauze ale deshidratarii 1. Pierderi excesive – – – –

Digestive Renale Cutanate Pulmonare

2. Aport insuficient

Cauze ale deshidratarii 1. Pierderi excesive – Digestive: • • • • •

gastroenterite ac. infectioase / neinfectioase – 95% varsaturi organice / functionale aspiratii digestive necompensate fistule digestive, enterostomii erori alimentare

– Renale: • • • • • • •

IRC tubulopatii Diabet zaharat Diabet insipid, central sau nefrogenic Insuficienta suprarenala Diuretice Uropatii malformative

Cauze ale deshidratarii 1. Pierderi excesive – Cutanate: • • • • •

Hipertermie maligna = 5 ml/kg pt 1°C peste 37,5°C Supraincalzire Arsuri Hipersudatia din mucoviscidoza Dermatoze – Sdr. Lyell

– Pulmonare: • Sdr. de hiperventilatie din pneumopatii

Cauze ale deshidratarii 1. Aport insuficient – – – –

Lipsa aportului Erori de recomandare Imposibilitatea administrarii Tulburari de constienta

Estimarea severitatii deshidratarii in functie de statusul nutritional

Mild dehydration Moderate dehydration Severe dehydration

Infants (weight <10 kg) 5% or 50 mL/kg 10% or 100 mL/kg 15% or 150 mL/kg

Children (weight >10 kg) 3% or 30 mL/kg 6% or 60 mL/kg 9% or 90 mL/kg

Estimarea pierderilor • 100 ml lichid intestinal - diaree: – Cate 6 mEq de Na, K si Cl

Estimarea pierderilor •Varsaturi, diaree persistenta – se adauga - 10 mEq Na - 2 mEq K - 10 mEq Cl

•Hipertermia – hipersecretie sudorala - 100 ml transpiratie = 2 mEq Na, K si Cl

100 ml apa

Na+ K+ (mEq)

Cl-

apa

Varsaturi

10

2

10

100

Diaree

6

6

6

100

Hipertermie

2

2

2

100

Proportia pierderilor de apa si electroliti poate realiza 3 tipuri de deshidratare: • Predominant apoasa, celulara, hipernatremica • Predominant salina, extracelulara, hiponatremica • Mixta, izonatremica

Forme de deshidratare

Deshidratarea celulara (Na↑) •

Cauze: – – –

•

Aport scazut Pierderi excesive apa Consum exagerat (metabolic)

Mecanism: – Hipertonie extracelulara + scaderea volumului Creste presiunea osmotica din interstitiu → apa trece din celule in interstitiu hidric extracelular Hiperosmolaritate extracelulara → creste secretia de ADH → scade filtrarea glomerulara → retentie azotata

Deshidratarea predominant salina (Na↓) • Pierderi de saruri (varsaturi, scaun, urinare, diuretice) • Sectorul extracelular devine hipoton (presiunea osmotica extracelulara ↓) • Apa trece in celula → hiperhidratare • Volumul plasmatic scade (hipovolemie – hemoconcentratie) • Scade debitul circulator → TA↓ → colaps • Scade FG → IRF, oligoanurie, hiperazotemie, acidoza metabolica

Rasunetul metabolic este GRAV IN TOATE SITUATIILE!!!

Examenul obiectiv • Copil cu tulburari digestive grave insotite de fenomene neurologice • Stare generala alterata • Prodrom cu manifestari toxi-infectioase: facies toxic, privire fixa, incercanata • Clipit rar, reflex corneean diminuat, depuneri albicioase pe cornee • Pierdere ponderala > 10% in 24-48 h • Inert, aton, obnubilat-somnolent, tipa stins • Convulsii – hipertonie musculara • Babinski +: shigeloza

Examenul obiectiv • Tegumente uscate, pliu lenes (consistenta aluatului) • Respirator: tahipnee, dispnee sine materia (acidoza metabolica) • Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune arteriala, extremitati reci, timp de recolorare > 3 sec • Ficat: hepatomegalie, disproteinemie (steatoza) • Tub digestiv: meteorism • Neurologic: edem cerebral

Diferentiere clinica • Deshidratare extracelulara – Hipo Na < 130 mEq/l – Semne de deshidratare • • • • • • •

Pliu cutanat persistent Hipotonia globilor oculari FA deprimata Suturi incalecate la sugarii mici Colaps iminent si precoce Cu / fara convulsii (cauzate de edemul cerebral) Edem cerebral acut

Deshidratare extracelulara hiponatremica

Diferentiere clinica • Deshidratare intracelulara – Hiper Na > 150 mEq/l – Mucoase uscate, aderente la spatula – Febra, sete vie – turgor de “coca” – Tulburari senzoriale – coma – Hemoragie intracraniana

Deshidratare intracelulara hipernatremica

Cationi (+)

TOTAL

Anioni (-)

Na+ = 142 mEq/l

RA=27 mEq/l

K+ = 5 mEq/l

Cl- = 104 mEq/l

Ca 2+ = 5 mEq/l

Prot = 16 mEq/l

Mg2+ = 3 mEq/l

Rest acid=8mEq/l

155 mEq/l

155 mEq/l

Ionograma spatiului plasmatic si interstitial sunt identice

Investigatii biologice • Hemoleucograma: hemoconcentratie, Ht↑ >35% • Ionograma – Na – normal 135-142 mEq/l • Hiponatremie manifesta clinic sub 130 mEq/l • Hipernatremie peste 150 mEq/l (encefalopatie cu hiperosmolaritate) • Izonatremie

Kaliemie K – normal 4-5 mEq/l, 99% intracelular • Cantitatea mica extracelulara are implicatii in functia cordului • Transmineralizare initiala apoi se pierde renal, varsaturi, diaree • Falsa valoare in acidoza: ↓pH 0,10 – ↑K 0,6 mEq • Monitorizare EKG • Hiperkaliemie – in oligo-anurie severa – Fibrilatii musculare – > 7 mEq/l: T ascutit, PR alungit, QRS deformat (largit) – Reapare hipokaliemia dupa hidratare • Hipokaliemie – Hipotonie musculara – Reflexe diminuate – QT alungit – T aplatizat

Hipokaliemie

Calcemie • • • • •

Normal 4,5-5,5 mEq/l (< 8 mg%) < 3,7 mEq/l – hiperexcitabilitate EKG: QT alungit, T amplu Pericol: moarte subita ↓ in sdr. postacidotic

• Mg – normal 1,5-2 mEq/l – Hipo Mg – contracturi musculare – Hiper Mg – deprimare SNC

• Cl – 103 mEq/l – Scade in varsaturi

Echilibrul acido-bazic • Acidoza metabolica – – – –

pH < 7,35 (7,2-6,8) Bicarbonat 22-25 mEq/l P CO2 (N=35-43 mmHg) scade din cauza polipneei EB (exces baze, N= -4…+4)

• Alte explorari – – – – – –

Uree 0,8-1 g% - IRF Urina: albuminurie si cilindrurie (uneori) Examen bacteriologic si citologic al urinii Coprocultura, coprocitograma LCR Ex. ORL

Diagnostic biologic • Pentru cautarea infectiei – HLG – Hemocultura – Examen bacteriologic si citologic urina – Coprocultura, coprocitograma – Ex. LCR, ex. ORL

• Modificarile electrolitilor - ionograma

Diagnostic diferential • Pierderi de alte etiologii – Varsaturi – Aspiratii – Fistule digestive

• Toxicoza mimata – Pierderi renale, cutanate, pulmonare

Tratament MASURI IMPERATIVE 1. 2. 3.

Combaterea colapsului – prima ora Hidratarea – ½ pierderi primele 4 ore Combaterea acidozei – primele 2 ore, pH cel putin 7,2 4. Combaterea dezechilibrelor ionice 5. Tratamente adjuvante specifice in functie de etiologia particulara sau complicatii

Principii • Calea de administrare: abord VENOS – PEV – Orice vena periferica – Preferinta epicraniana; la nevoie – sinusul longitudinal superior

• Administrare initiala de solutii macromoleculare: albumina, Dextran 70 • Corectarea acidozei: bicarbonat molar, semimolar, izoton • Rehidratarea in 24 ore: solutii standard – glucoza 5% + electroliti

Calcularea ratiei de intretinere • Apa in functie de greutatea corporala – 3-10 kg – 100 ml/kgc/zi – 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/kgc pentru fiecare 1 kg ce depaseste greutatea de 10 kg – 20-30 kg – 1500 ml + 20 ml/kgc pentru fiecare 1 kg ce depaseste greutatea de 20 kg

Solutii electrolitice • • • • • •

Na: 3-4 mEq/kgc/zi, chiar 6-8 mEq/kg/zi K: 2 mEq/kgc/zi Cl: 6-8 mEq/kgc/zi Ca: 2 mEq/kgc/zi Mg: 1 mEq/kgc/zi NaHCO3: 1-5 mEq/kgc/zi Abord: venos (epicranian) sau sinusul longitudinal superior (ultima resursa) in unghiul anterior, pe linia mediana

Rehidratarea • • • •

Ser glucozat 5%; NaCl 5,8%: 1 ml = 1 mEq KCl 7,4%: 1 ml = 1 mEq Ca gluconic 10%: 2 ml = 1 mEq

Acidoza • Solutie de bicarbonat – Molara 8,4%: 1 ml = 1 mEq – Semimolara 4,2%: 2 ml = 1 mEq – Izotona 1,4%: 6 ml = 1 mEq

Schema Thieffry de rehidratare si combatere a acidozei Avantaje: • 24 ore pentru deshidratare 10% din G • Restabileste volemia • Combate acidoza • Compenseaza pierderile • Asigura hidratarea

I. REHIDRATAREA • Primele 4 ore: se administreaza ½ din pierderi: – 15’ – combaterea colapsului • • • •

Dextran 70% – 10 ml/kgc Formula: pierderi % x G Creste rapid volumul plasmatic intravenos Ramane in spatiile intravasculare

– 45’ – combaterea acidozei • NaHCO3 14‰ sol. izotona – 15 ml/kgc

– 3 ore – rehidratare • ser glucozat 5% + ser fiziologic 9‰ in parti egale – 1520 ml/kgc

II. NEVOI DE INTRETINERE • Urmatoarele 20 ore – 100 ml/kgc – Ser glucozat 5% - 100 ml/kgc – NaCl 5,8% - 5 mEq/kgc – KCl 7,5% - 3 mEq/kgc – Ca gluconic – 1 mEq/kgc

II. NEVOI DE INTRETINERE • Se administreaza in 2 perioade • ½ din cantitate in 8 ore:

SG 5% - 50 ml/kg NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg Ca gluconic 10% - 1 ml = 0,5 mEq

• ½ din cantitate in 12 ore:

SG 5% - 50 ml/kg NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg Ca gluconic 10% - 1 ml = 0,5 mEq

ATENTIE • Dupa 4-6 ore de la inceperea rehidratarii se corecteaza dezechilibrele ionice • Bicarbonat = EB x G x 0,3 – 6 ml bicarbonat 14% = 1 mEq

• Na (mEq) = (135-Na) x 0,6 x G – 100 ml = 16 mEq

Tratamentul altor manifestari grave • Sedare: diazepam 1 mg/kgc injectabil • Soc endotoxinic – etiologie cu gram-negativi – HHC • CID – antibioterapie pt gram-negativi – cefalosporine III – Heparina, cortizon – Terapie substitutiva in hemoragii mari

• Anemie severa

Obstacole in initierea tratamentului • Aport redus din cauza anorexiei • Imposibilitatea administrarii orale de lichide – pacientul varsa • Tulburari de constienta

Evolutie • Dependenta de – Masuri de terapie – Gravitatea deshidratarii – Prezenta colapsului – Acidoza – Semne neurologice

Elemente de gravitate initiala • • • •

Varsta mica, sub 3 luni – 64% decese!!! Gradul deshidratarii, in special cu colaps Convulsiile Biologic: – Na↑ > 150 mEq/l, Na↓<125 mEq/l – Acidoza < 7 – CID – Hemoculturi pozitive – pH urinar > 6

Gravitate ulterioara prin complicatii • Oligo-anurie (IRO) • Complicatii renale: tromboza, necroza corticala • Convulsii hipoglicemice, hipocalcemice, hiponatremice, hematoame-tromboze (hiper Na) • CID • Infectii de cateter

Prognostic vital • • • • •

Varsta sub 3 luni – 64% din decese Colaps prelungit Hipotermie Convulsii immediate Deshidratare > 10% – – – –

31% decese Sechele grave 15,5% Succese 53,5% Dintre acestea: 70% deshidratare >15%, 64% sugari < 3 luni (Lavaud)

• Cu terapie bine condusa mortalitatea in toxicoza este mica, sub 2%

“Cand se da leacul unei boli Toti cei care au pierit de acea boala Ar trebui sa invie Si sa-si traiasca in continuare Restul de zile Pana la imbolnavirea de o alta boala Al carei leac n-a fost inca descoperit.”

Marin Sorescu, Leac