Sindroame Coronariene Acute

Sindroame coronariene acute (SCA) Fara supradenivelare Cu supradenivelare de ST de ST NSTEMI

Angina instabila

Infarctul miocardic IMA non-Q

IMA-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aterotromboza: un proces generalizat si progresiv Striu lipidic Normal

Ruptura placii/ Placa fisura si Placa fibroasaaterosclerotica tromboza

Angina instabila

}

IM

SCA

Stoke ischemic/ AIT Ischemie periferica

Clinic silentioasa Angina stabila Claudicatie intermitenta

Deces cardiovascular

Avansarea in varsta Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Placa vulnerabila

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA • Clasificarea canadiana (corespunde claselor NYHA)

– Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid, prelungit – Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza usor activitatea pacientului – Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici – Clasa IV: angina pectorala in repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA INSTABILA • • • • • •

Angina de repaus/ de decubit Angina nocturna Angina de efort agravata/ crescendo Angina de novo Angina precoce post-infarct Angina Prinzmetal/ varianta Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA INSTABILA • PRIMARA – apare in absenta unor cauze extracardiace • PRECIPITATA de afectiuni extracardiace – anemie, febra, infectii, tahiaritmii, stress emotional sau hipoxemie Durerea este mai intensa, de mai lunga durata si declansarea ei nu mai este legata specific de efort Modificari ECG de faza terminala fara unda Q si enzime de necroza miocardica Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA • Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabila) – Clasa I: angina de efort severa, crescendo sau de novo – Clasa II: angina de repaus subacuta, cu lipsa durerii in ultimele 48 de ore – Clasa III: angina de repaus acuta, cu durere in ultimele 48 de ore – Clasa IV: angina precoce postinfarct Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina instabilă (Braunwald) Circumstanţe clinice

Severitate

C

A

B

Apare datorită unor condiţii extracardiace ce accentuează ischemia

Apare în absenţa condiţiilor extracardiace

Apare la mai puţin de 2 săptămâni de la IMA

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

I De novo/agravată (fără dureri de repaus)

II De repaus dar nu şi în ultimele 48 ore III De repaus în ultimele 48 de ore

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA • Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabila) – Clasa I: angina de efort severa, crescendo sau de novo – Clasa II: angina de repaus subacuta, cu lipsa durerii in ultimele 48 de ore – Clasa III: angina de repaus acuta, cu durere in ultimele 48 de ore – Clasa IV: angina precoce postinfarct Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina instabilă (Braunwald) Circumstanţe clinice

Severitate

C

A

B

Apare datorită unor condiţii extracardiace ce accentuează ischemia

Apare în absenţa condiţiilor extracardiace

Apare la mai puţin de 2 săptămâni de la IMA

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

I De novo/agravată (fără dureri de repaus)

II De repaus dar nu şi în ultimele 48 ore III De repaus în ultimele 48 de ore

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA PRINZMETAL • ECG – supradenivelare ST cu inglobare de unda T • Test ECG de provocare la ergonovina • Test de hiperventilatie cu producere de alcaloza • Test presor la rece • Coronarografia – poate evidentia spasmul coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA PRINZMETAL • Pacienti cu medie de varsta mai mica • Coronarele pot fi aterosclerotice sau indemne • Durerea – – – –

Apare in repaus nefiind legata de un trigger Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei Durata si intensitatea sunt relativ mari Cedeaza rapid la nitroglicerina Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EKG IN TIMPUL SPASMULUI CORONARIAN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TEST ECG DE PROVOCARE CU ERGONOVINA • Pentru diagnosticarea anginei vasospastice • Determina – Spasm coronarian cu durere tipica – Modificari ECG – supradenivelare tranzitorie a segmentului • Contraindicatii – IM recent, AVC, HTA severa, IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei stangi sau multicoronariana Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENTUL ANGINEI STABILE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie Realizarea profilului patologic al pacientului:

1.Reanalizarea anamnezei pacientului. 2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati pentru evitarea complicatiilor AS 3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia: 3.a afectiuni cu caracter sistemic : anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.

3.b afectiuni cardiace: HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie Realizarea profilului patologic al pacientului:

4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in consideratie cand alegem tratamentul? – ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina – IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor – bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de canal de Ca cu efect cronotrop –

5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat (deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina nocturna)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiectivele tratamentului scaderea mortalitatii prevenirea complicatiilor cresterea calitatii si duratei vietii prin:

• evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei • ameliorarea ischemiei • evitarea adaugarii trombozei pe placa de aterom • interventia chirurgicala Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evitarea factorilor de risc • • • • • • • •

interzis fumatul TA <140/90 mmHg COL total <200mg/dl LDL<100mg/dl HDL >35mg/dl la sex M >42mg/dl la sex F TG <200mg/dl GLICEMIE<115mg/dl Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MASURI GENERALE 1.Identificarea si tratarea factorilor de risc: • incetarea obligatorie a fumatului • tratarea DZ si a HTA • ameliorarea dezechilibrelor lipidice 2.Corectarea factorilor agravanti: • obezitate importanta • insuficienta circulatorie congestiva • anemie • hipertiroidism 3.Incurajarea si educarea pacientului Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul farmacologic: • Medicatie antiischemica: asigura evitarea dezechilibrului intre cererea si oferta de O2 la nivelul miocardului • Medicatie patogenica: are efect antiagregant si anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicatia antiischemica: Cuprinde 3 clase de medicamente cu actiuni diferite: • Nitrati • ß-blocante • Blocante de Ca++

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nitratii: • Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele sanatoase cat si pe cele aterosclerotice • Scad presarcina prin venodilatatie periferica • Amelioreaza perfuzia subendocardica in miocardul hipertrofiat • Stimuleaza dezvoltarea circulatiei colaterale Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti cu durata de actiune scurta NTG sublingual

5 mg./cp.

la nevoie

NTG aerosol

0.4 mg. (o inhalatie)

la nevoie

ISDN sublingual 5-20 mg./cp.

la nevoie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti cu actiune prelungita ISDN oral

2.5,10 mg./cp.

2.5 10 mg./ zi

ISDN actiune prelungita

20,40,60 mg./cp.

O data dim. apoi dupa 7 h / 1 cp.

NTG unguent 2 %

0.5-2 mg.

De 4 ori pe zi, cu un iterval de 7-10 h fara nitrat

Nitro-Mack (retard)

5 mg./cp.

5 15mg./ zi

NTG plasturi tegumentari

0.1-0.4 mg./h

Se aplica dim., se indeparteaza seara

ISMO (Mono-Mack)

20-40 mg./cp.

O data dim. Apoi dupa 7 h / 1cp. Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ß-blocantele • Constituie prima linie de tratament in AP de efort stabila; toate au proprietati antianginoase • Agentii ß1-selectivi agraveaza mai putin bolile respiratorii sau vasculare periferice • Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa fie 50-60 b/min Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti neselectivi NEBIVOLOL (! Cu NO)

5-10 mg./cp.

PINDOLOL *

5-30 mg./cp. 20⇒ 120mg./ zi 20-60 mg./cp. 80⇒ 240mg./zi 80-160 mg./cp. 80⇒ 160mg./ zi 5-15 mg./cp. 10 ⇒30 mg. /zi

PROPRANOLOL PROPRANOLOL cu actiune prelungita TIMOLOL *

Are si act. ß agonista Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti ß1-selectivi ACEBUTOLOL* ATENOLOL BETAXOLOL METOPROLOL METOPROLOL cu actiune prelungita * Are si act. ß-agonista

200-600mg./cp. 400⇒1200mg/zi 25-100 mg./cp. 100⇒ 400mg/zi 10-20 mg./cp. 40 ⇒80mg/zi 25-100 mg./cp. 100 ⇒200mg/zi 50-100 mg./cp. 200⇒ 400mg/zi Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Contraindicatii: • • • • •

! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian) ICC BAV Bronhospasm Diabet “fragil”

Efecte secundare: • • • • • •

Fatigabilitate Bronhospasm Deprimarea fct. VS Impotenta Depresie Mascarea hipoglicemiei la diabetici Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocantele de calciu • Scad frecventa, durata si intensitatea acceselor anginoase • Cresc pragul ischemic • Realizeaza liza spasmului coronarian • Indicate de electie in angina Prinzmetal • De evitat asocierea Verapamilului cu ßblocante sau Disopyramide Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocante canale de Ca++ VERAPAMIL VERAPAMIL sr. DILTIAZEM DILTIAZEM sr.

Doza uzuala Efecte adverse 80 mg/cp, 240 •hTA ⇒320/ zi •Bradicardie •BAV 120-480 •IC mg./cp •Constipatie 60mg/cp, •Cresterea nivelului 180⇒240/ de Digoxin

zi 60180mg./cp, 120⇒ 360mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE Doza uzuala Efecte adverse NIFEDIPINA

10 mg, 30⇒ 40mg/ zi

NICARDIPINA

20-40 mg, 60 ⇒120/ zi

AMLODIPINA

2.5-10 mg, 7.5 ⇒40/ zi

FELODIPINA (Plendil)

2.5-10 mg.

•! Actual se foloseste doar NIFEDIPINA retard •Tahicardie •hTA •Edeme periferice •Cefalee •Eritem

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Molsidomina: • Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar nu da toleranta • Constituie terapie de rezerva • Doza zilnica: 2-8 mg.

Preductal (trimetazidina): • Amelioreaza metabolismul celular • Efect aditiv in asociere cu ß-blocante Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament hipolipemiant 1.fibratii -controleaza trigliceridemiile

2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin) -controleaza hipercolesterolemiile prin ACTIUNE -scad colesterolul total -scad LDL colesterolul -cresc HDL -stabilizeaza placa de aterom MEC -INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare ADP Serotonina Inhibitori de R pt. ADP

PIP2

Aspirina

PLC

Colagen PIP2

PLC

Ca++

TXA2

AAH

Trombina

Endoperoxizi ciclici

Inhibitori de GP IIB/IIIA

Rec.GP IIB/IIIA

+ Fibrinogen

Inhibarea agregarii plachetare Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

☛ ANTIAGREGANTELE PLACHETARE • ASPIRINAASPIRINA 75-325 mg/zi

➭ Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de ADP,colagen, trombina. !Nu inhiba adeziunea plachetara. R.A.

- fenomene de iritatie gastrica; - reactii alergice; Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiagregant plachetar 2.ticlopidina(ticlid) MEC -antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine diphosphate collagen), PAF ACTIUNE -inhiba agregarea plachetara -scade vascozitatea sangelui -creste capacitatea de deformare a RBC Avantaje -poate fi folosit in caz de CI la aspirina Dezavantaje -debut tardiv 2-3 zile, nu ca tratament initial al AI Doze -250 mg 2x/zi RA -neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile, de obicei in primele 3 luni de tratament Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiagregant plachetar 3.clopidogrel(plavix) MEC -acelasi AV -eficienta comparabila si chiar superioara aspirinei -nu da fenomene hematologice D -75mg/zi Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament invaziv Revascularizare

• 1.prin cateterism • 2.chirurgical prin by-pass AoC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGIOPLASTIE Avantaje •Evita interventie chirurgicala majora •Recuperare rapida •Spitalizare scurta •Scade patologia imediata si IM •Cost mai mic

Dezavantaje •agravarea anginei •terapie complexa •spitalizari repetate •revascularizari repetate •scaderea supravietuirii pe termen lung

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BY-PASS •Avantaje • revascularizatie completa • diminuarea simptomatologiei • mai putina medicatie antianginoasa • mai putine spitalizari • numar de reinterventii mai mic • supravietuire mai lunga in boala multivasculara

•Dezavantaje • cresterea morbiditatii immediate in MI • recuperare mai lunga • spitalizare initiala mai lunga

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENUTUL ANGINEI INSTABILE IN USC/UTIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiectivele tratamentului • diminuarea durerii • prevenirea IMA • pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA • prevenirea decesului

• identificarea si tratarea triggerului • stabilirea prognosticului • identificarea si tratarea fct. de risc coronarian • prevenirea recurentelor Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Masuri imediate generale • internare unitate specializata • administrare O2 • linie venoasa • monitorizare • calmarea bolnavului • repaus la pat • mediu inconjurator linistit Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Masuri imediate specifice Corelatii fiziopatologie-tratament

fisura/ruptura placa aterom

controlul factorilor de risc

agregare plachetara

medicatie antiagreganta

coagulare

medicatie anticoagulanta

tromb ocluziv

medicatie trombolitica

scade perfuzia tisulara

medicatie antiischemica

vasoconstrictie

diminuarea spasmului

durere

controlul durerii Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diminuarea durerii • Nitroglicerina • Algocalmin(1 f. diluat iv.) • Piafen (1 f. in perfuzie) • Morfina (2-4 mg diluate, cu antiemetic si repetate la 15 min)

• Mialgin solutie a-algica: 1f. 100mg dil. pana la 10 ml, 1ml/min rep. la 10 min pana trece)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicatie antiagreganta 1.aspirina

-325g/zi initial (act. In 15’) continuat cu 75-150mg/zi 2.ticlopidina (ticlid)(ADPdep)

-250mg/zi (act. in 48-72h) iar rezultate comparative cu ale aspirinei apar in 15 zile => nu in criza

3.clopidogrel (plavix)(ADPdep) -75mg/zi (act. in 6h) rezultate comparative cu ale aspirinei

4.abciximab, tirofiban mec: inhiba legarea GPIIbIIIa-fibrina adm. in pev. actiune: Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament anticoagulant 1.heparina actiune: antitrombotic, stabilizeaza andoteliul av: previne formarea unor noi trombi scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si deceselor potenteaza efectul aspirinei dv: nu actioneaza pe trombii preexistenti rebound la intrerupere biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament anticoagulant 1.heparina doza -max 30.000 UI/zi -adm continua 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h -adm intermitenta 5000 UI iv/4h -se da minim-5 zile pentru cicatrizare placa cu control APTT (5070 sec 1.5- 2x) RA: -hemoragii, trombocitopenie antidot - sulfatul de protamina calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament anticoagulant 2.heparina cu greutate moleculara mica (fraxiparina/enoxaparina:clexan) mec: -inhiba in special factorul X av: -mai mari decat heparina standard conform unor studii -nu necesita controlul de laborator -biodisponibilitate f.mare la adm. sc doza:

•

-1mg/kgc la 12h pt. clexan

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament anticoagulant 3.anticoagulante orale(trombostop/sintrom) av: -pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa 3 saptamani-3 luni dv: -debut tardiv al actiunii (48-72h) doza: -in ultimele 2 zile de heparina 4-6 mg acetocumarol/zi (2/1) -ziua 3 se verifica coagularea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament trombolitic • NU in angina instabila! • CI datorita cresterii riscului de RA (sangerari) fara beneficiu evident pe scaderea mortalitatii (studiul TIMI IIIB)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiischemic 1.betablocante av: -diminua fenomenele ischemice -scad frecventa crizelor -previn IMA si neclar insa si decesul mec -scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea -cresc fluxul subendocardic doza: -PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru o AV de 50-60 bpm si este un tratament de lunga durata -IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc crescut, modificari importante ST, tahicardici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiischemic 2.nitroglicerina av: -diminua fenomenele ischemice -amelioreaza angina dv: - nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului de IMA sau al decesului NTG iv - sub forma de perfuzie da usor tahifilaxie, de aceea nu se administreaza mai mult de 48 de h in AI -se continua cu tratament PO sau cu patch cu NTG (se schimba la 12 h dar se lasa intre ele pauze de4-6h) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiischemic 3.blocanti de Ca av: -coronarodilatatie -scad AV, conductibilitatea AV si contractilitatea -vasodilatatie periferica nondihidropiridinele(diltiazem,verapamil) -incetinesc activitatea NSA -nu se asociaza cu betablocante D risc hta/BAV -se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantii dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina) -se potasocia cu betablocantele nifedipina actiune de scurta durata, cresc mortalitatea Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament invaziv In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

• 1.prin cateterism • 2.by-pass aorto-coronarian •

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Prognosticul si FR in AI • Pacientii sant clasificati in functie de riscul lor pt. un viitor eveniment ischemic: - risc scazut - risc intermediar - risc mare • Indicatori import. pt. evaluarea riscului pot fi: -IsCC, hTA sistemica -suflu de regurgitatie mitrala -comorbiditati:DZ, BPOC, IR Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caracterele grupei cu risc mare: • Durere>20min • Angina + subdenivelari ST>1mm • Semne de disfunctie miocardica ce insotesc durerea -EPA -suflu de regurgitatie mitrala -aparitia Zg 3 -hTA • Cresterea nivelului seric al enzimelor cardiace Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caracterele grupei cu risc moderat • Durere>20min dar rezolvata prin adm. de antianginoase sau NTG slg. • Angina nocturna • IsCC clasa III/IV in ultimele 2 saptamani • Unda q patologica sau persistenta denivelarii ST>1mm in mai multe derivatii • Varsta>65 ani

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caracterele grupei cu risc scazut • Scaderea frecventei, severitatii si duratei crizelor anginoase • Un nou episod anginos aparut postdgn. intre 2 sapt si 2 luni • EKG normal sau nemodificat

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Suspiciune clinica de SCA ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie ↑ ST persistenta

Fara ↑ ST persistenta ASA, Heparina, β-bl, nitrati

Tromboliza PTCA

Risc inalt

Risc scazut A 2-a dozare de Tn

Inh. GP IIb/IIIa Coronarografie

pozitiva

negativa de 2 ori

Stress test Coronarografie Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ASA,β-bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP IIb/IIIa Tratament conservator initial

Tratament invaziv initial

Simptome/ischemie recurente

Stabilizare

IC Aritmii grave

Risc scazut

Evaluare functie VS

Stress test NU risc scazut

FEVS<40% Ghiduri ACC/AHA 2000

FEVS>40% Coronarografie urgenta Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul anginei Prinzmetal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul crizei anginoase • NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie se repeta doza pana de trei ori, la un interval de 5min). • NTG⇒nitrati organici(R--ONO2) ⇒NO ⇒ *guanilat ciclaza ⇒⇑cGMP ⇒defosforilare lanturi usoare miozina ⇒relaxarea fibrelor musculare vasculare • Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul dureros,administrate sublingual sau intravenos Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul de fond (prevenirea unei noi crize) NITRATI: -Isosorbid dinitrat 60-120mg; -Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore interval); -NTG transdermica (patch 5-15mg); -NTG 2% unguent 0,5-2mg (aplicat la 6 ore)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul de fond (2) BLOCANTII DE CALCIU: Reprezinta tratamentul de electie in Angina Prinzmetal -Nifedipina 30-90mgx1/24h -Diltiazem 60-120mgx2/24h -Verapamil 180-240mgx1/24h -Amlodipin 5-10mgx1/24h.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicamente contraindicate • β-BLOCANTE • ⇒desi reprezinta medicatie de baza in AP de efort • Cisaprida ∀ ⇒eliberare de Ach in tubul digestiv ⇒agonist serotoninergic ⇒poate produce aritmii severe,FV,TV,⇑ QT.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament Nitratii: -prin coronarodilatatie fav. Incetarea crizei cat si a recidivelor Blocantii de Ca: -medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii Betablocantele: -CI deoarece favorizeaza spasmul Aspirina: -CI deoarece inhiba prostaciclinele cu efect vasodilatator in special pe coronare indemne Chirurgical: -in functie de leziunile descoperite angiografic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarctul miocardic Prof. Dr. Maria Dorobantu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarctul Miocardic - Definitie Definiţia infarctului:

necroza zonală a muşchiului cardiac datorită unei ischemii acute a teritoriului respectiv (după episodul acut, în caz de supravieţuire, în următoarele săptămâni necroza este înlocuită de o cicatrice fibroasă).

Scurt istoric:

Deşi angina ca sindrom clinic a fost prezentată încă din 1770, infarctul miocardic (IM) a fost descris abia în 1912 de James B. Herrick. 1958 Fletcher administrează iv streptokinază la 24 de pacienţi cu IMA 1976 administrare direct intracoronariană de fibrolizină la 8 pacienţi cu IMA 1977 pionerat în angioplastie cu balon, Grünzig 1980 studiu angiografic al lui De Wood ce arată ocluzie trombotică 1980 iv t-PA, SK 1990 tratament acut, agresiv cu trombolitice şi unde e necesar reperfuzie mecanică. Tratamentul actual e făcut să prevină evenimentul sau să limiteze afectarea miocardului.

IMA ESTE O URGENŢĂ MEDICALĂ ! •

Prevalenţa: IMA = cauza de deces pentru 20-25% din totalitatea deceselor. România – 1992: cauza a 58 din 100 de decese = boli cardiovasculare, dintre care 25 prin IM.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IM Aterosclerotic b.

Obstrucţia coronariană:

Majoritatea IM sunt determinate de obstrucţia trombotică a unei coronare subepicardice – fen. a fost demonstrat prin coronarografia de contrast (angiografia vine să stabilească proporţia reală a ocluziei trom-botice → studiile angigrafice au arătat existenţa unui trombus obstructiv coronar în peste 90% din cazuri în cadrul IM transmural).

b.

Fisura plăcii de aterom:

c.

Fluxul miocardic rezidual:

Cascada secvenţială: fisura plăcii de aterom atrage după sine agregarea trombocitară → trombus primar plachetar alb → trombus oclusiv, roşu, stabilizat prin reţea de fibrină ce conţine hematii(activarea coagulării plasmatice cu formarea reţelei de fibrină şi stabilizarea fenomenului prin vasoconstricţie coronariană locală, produsă în special de tromboxanul plachetar).

Severitatea consecinţelor reducerii sau opririi fluxului coronar în morfopatologia infarctului depinde de câţiva factori

• mărimea şi viteaza de formare a trombusului oclusiv; • stabilitatea acestuia; • severitatea constricţiei coronare supraadăugate; • mărimea fluxului prin colaterale. OBS: - flux rezidual minim sau absent → infarct transmural rapid constituit - flux rezidual restant → necroza poate fi parcelară, netransmurală sau poate chiar lipsi(angină instabilă) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Stenoză coronariană aterosclerotică

Circulaţie coronariană coronariană

Fisuram plăcii de aterom Trombus plachetar primar alb Factori plachetari Agregare plachetară secundară

Activarea coagulării plasmatice

Tromboxan plachetar – coronaroconstricţie locală –

Reţea de fibrină

limitare

Trombus oclusiv roşu

Necroză miocardică înconjurată de o zonă de ischemie(miocard siderat) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Constituirea trombusului obstruant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IM Neaterosclerotic A.

Boală coronariană obstructivă neaterosclerotică: a) Arterita coronară(de regulă pe coronare mari): - lues - alte infecţii(TBC,Salmonella,lepră) - periarterita nodoasă - granulomatoză Wegener - b. Takayasu - lupus sitemic b) Îngroşare parietală sau proliferare intimală(de regulă pe coronare mici): - Sdr. X(boala coronarelor mici) - amiloidoză - mucopolizaharidoze - asociata cu contraceptive şi fumat - fibroză coronariană postiradiere c) Compresie extrinsecă: - tumori(metastaze subepicardice), rar intramurale - anevrism de sinus Valsalva B. Embolii pe arterele coronare: - endocardită bacteriană - prolaps de valvă mitrală - tromb mural atrial sau ventricular stâng - mixom atrial - embolii intraoperatorii sau coronarografice - fibroelastom papilar al sigmoidei aortice(’embolus fix’)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IM Neaterosclerotic C. Traumatisme:

D.

E.

F.

- disecţie coronară postangioplastie - disecţie de aortă(mai ales ascendentă) - contuzii sau alte traume penetrante Anomalii coronariene congenitale: a) Origine anormală din aortă - din sinusul Valsalva contralateral - artera coronară unică - atrezie de ostium b) Origine coronară din artera pulmonară c) Fistule coronariene arteriovenoase Tromboză coronară “in situ”: - policitemia vera - trombocitoză - CID Altele: - spasm pe coronare libere - IM nonQ pe cordul sever hipertrofic aflat în diverse condiţii de suprasolicitare mecanică sau hipoxie prelungită

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Durere Durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită şi fără răspuns la nitraţi: C. D. E. F.  

Localizarea durerii: Iradierea durerii: Caracterul durerii Intensitatea durerii Durata durerii NU cedează la: nitroglicerină, analgetice uzuale, adeseori chiar şi la opiacee(efect incomplet şi trecător)

Fenomene asociate durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tabloul clinic in infarct Simptomatologie: 3. Durere de tip coronarian; 4. Modificări de TA(cel mai adesea hipotensiune) 5. Fenomene digestive 6. Dispnee 7. Palpitaţii 8. Manifestări neurologice 9. Alte manifestări

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnosticul diferential al durerii • • •

• •

•

•

Angina pectorală instabilă Pneumotoraxul spontan Trombembolism pulmonar masiv(durere + hemoptizie, dispnee, cianoză extremă, dar fără staza pulmonară ca semn de insuficienţă ventriculară stângă) Pericardita acută(durere accentuată în inspir, modificări EKG difuze) Disecţia de aortă(durere interscapulovertebral cu debut brusc, TA care diferă de la un membru la celălalt la nivelul membrelor superioare, EKG posibil normal) Durere abdominală → pancreatita acută → ulcerul complicat cu perforaţie sau penetraţie Durerea parietală din costocondrită (sdr. Tietze) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modificarile Tensionale Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE. Hipotensiunea apare în trei circumstanţe speciale: ♣ în IMA inferioare, când este de natură reflexă, vagală → reflex Bezold-Jarisch – vasodilataţie coronariană şi arterială sistemică la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin ischemie; ♣ în IMA inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui afectare duce la lipsa de umplere a VS; ♣ în IMA întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de pompă.

Rar hipertensiune arterială, la debut, la bolnavii hiperreactivi, cu hipercatecolaminemie marcată, cu infarct nu prea întins şi cu antecedente HTA. Administrarea tratamentului antihipertensiv şi/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie reevaluată permanent, căci dozele iniţiale devin adeseori excesive în următoarele zeci de minute!! Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Celelalte fenomene simptomatice • Fenomenele digestive: • Dispneea: • Palpitaţiile: Manifestările neurologice: Alte manifestări:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clinic •

Stare generală:

 anxietate, căutarea unei poziţii antalgice fară 

succes; Dezechilibru vegetativ – primele zeci de minute: → simpatic – IM antero-laterale - bolnavi - palizi - transpiraţii reci - respiraţie rapidă, superficială → parasimpatic – IM inferioare - pacient cu - hipotensiune - tegumente uscate - bradicardie - fen. digestive prezente

•

  



Cardio-vascular: Ritmul: - tahi-/bradicardie - extrasistole ventriculare în primele ore la marea majoritate TA: - uşor crescută la hipersimpaticotonie şi la vechii HTA - scăzută la activare de reflexe vagale Zg. cardiace: - zg. cardiace, şi-n special ZI asurzite în faza acută a infarctului - prezenţa aproape const. a ZIV datorită complianţei scăzute prin ischemie (complianţă sever alterată → galop protodiast.) - în formele complicate → suflu sistolic rombic la vârf sau endapexian produs de o insuficienţă mitrală ischemică sau respec-tiv tricuspidiană în cazul unui infarct de ventricul drept(posibil şi DSV) Frecătura pericardică: - la 10-20% din bolnavi, trecător, în zilele 23 de la debut, uneori cu persisten-ţă până la 14 zile →în IMA întinse cu re-modelaj crescut(echo la ½ din bolnavi lichidul este vizibil) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic pozitiv IMA in evolutie sau recent * Cresterea tipica si descresterea graduala a Troponinelor sau Cresterea mai rapida si descresterea markerilor biochimici de necroza miocardica (CK-MB), insotita de macar unul din urmatoarele: • Simptomele ischemiei (durere > 20 min) • Aparitia undelor Q patologice • Modificari ECG sugestive de ischemie (supra-/subdenivelari de segment ST) • Interventie arteriala coronariana (angioplastie) * J Am Coll Cardiol 2000; 36:959 - Myocardial infarction redefined – a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modificari ECG Din punct de vedere al înregistrării EKG se disting două mari clase de infarct: •Infarct transmural, care prezintă pe EKG undă Q - IM cu undă Q •Infarct subendocardic, care NU prezintă pe EKG undă Q - IM non-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IM cu unda Q Evoluţia tipică a IM transmural se face în 3 stadii: 3. Stadiul acut – faza acută iniţială (stadiul supraacut) – faza de infarct acut constituit

4. Stadiul subacut (de infarct recent) 6. Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Stadiul acut al IM transmural Stadiul acut: Se întinde de la debut până la 2-3 săptămâni şi pe parcursul său se întâlnesc toate cele trei modificări electrice de bază FAZA ACUTĂ INIŢIALĂ: - de la debut până la maxim 4 h - EKG:

FAZA DE INFARCT ACUT CONSTITUIT: - de la 2-4 h de la debut la 2-3 săpt. - EKG:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Stadiile subacut si cronic II. Stadiul subacut: - aspect de necroză şi de ischemie - durata de la 2 săpt. până la 2-3 luni ECG:

III. Stadiul cronic(sechelar) : - dincolo de 2-3 luni ECG:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Exceptii • Fata de aceasta evolutie relativ standard a IM cu unda Q, pot interveni 3 exceptii importante: • • •

persistenta indefinita asupradenivelarii ST (de obicei asociata cu unda T inversata) persistenta indefinita a undei T negative disparitia in timp a undei Q patologice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vascularizatie – Topografie ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vascularizatie – Topografie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Localizarea topografica ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct antero-septal

V1-V4 Antero-septal infarct Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct antero-septal

• Anatomic-obstrucţie pe ADA • EKG-ST↑ în V1-V4

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IM anterior intins

• Anatomic: ocluzie pe ADA proximal sau ocluzie pe trunchiul coronarei stingi • Imagine directa in DI,aVL,V1-V6

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA anterior intins cu ocluzia descendentei stangi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct lateral

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct lateral • Anatomic-obstrucţie de ACx • EKG- Imagini directe în DI,aVL,V5,V6 - Imagini indirecte în DIII,aVF

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA lateral inalt

• Imagine directa în DI , aVL Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct inferior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct inferior

• Anatomic-ocluzie ACD sau ACx • EKG-imagine directă in DII, DIII, aVF, cu imagini indirecte in D1, aVL • Se urmăreşte dacă nu e şi un IM posterior Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct posterior • Anatomic-obstrucţie de ACD(IVP) sau ACx • EKG-imagine directă in V7-V9 şi imagini indirectă în V1,V2(unda R)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct posteroinferior

• Anatomic-ocluzie proximală de ACD sau ACx • EKG-ST↑ în DII, DIII, aVF şi imagini indirecte în V1-V3.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA posteroinferior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA NonQ • Anatomic-infarct subendocardic • EKG-ST↓ de cel puţin 2mm, cu durata de 0,08s de la pct J

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

R R R

R R R

R

• Prin obstrucţie de ACD • EKG-ST↑ în V3R, V4R, V5R Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificarea Topol Clasa Topol

Categoria

Localizarea anatomica a ocluziei

ECG - ↑ST

1

IVA proximala

Proximal inainte de Septala I

V1-V6, DI, aVL si hemibloc sau bloc de ramura

2

IVA medie

Proximal inainte de Dg mare, dar distal de prima septala

V1-V6, DI, aVL

3

IVA distala sau Dg

Distal de dg mare sau chiar Dg

V1-V4 sau DI, aVL, V5-6

4

Inferior moderat sau larg (posterior, lateral sau VD)

ACD proximala sau ACx

DII, DIII, aVF si oricare dintre: -V1, V3R, V4R -V5, V6 R>S in V1, V2

5

Mic inferior

ACD distala sau ACx, ocluzie de ram

Numai DII, DIII, aVF

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic diferential ECG al IMA 1. 2.

3. 4. 5.

Sechelă electrică de IM cu supradenivelare ST persistentă(imaginea ‘îngheţată’) Angina vasospastică(subdenivelare de ST orizontală/descendentă de minim 2mm şi 0.08 sec. – tranzitorii şi cedând la nitroglicerină sublingual) Pericardita acută(supradenivelare de ST difuz, concav in sus, hipovoltaj difuz) Hipokaliemie(undă T înaltă, ascuţită) Supradozaj digitalic pentru IMA non-Q,cu subdenivelari concave ”in covata” ale segmentului ST

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diverse cauze de supradenivelare ST 1=HVS 2= BRS major 3= pericardita acuta 4= hiperkaliemie 5= IMA antero-septal 6= IMA antero-septal si BRD 7 = sindrom Brugada

Wang, K. et al. N Engl J Med 2003;349:2128-2135

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modificari enzimatice Enzima

Valori normale

Mioglobina

Debut

Maxim

Dispariţie

2-3 h

12 h

2 zile

Afecţiuni în care creşte

b. musculare, AVC, b. renale, intestinale

CPK

25-90U (Harrison)

6-12 h

24 h

3 zile

CK-MB

< 5% din CPK

6h

12-24 h

2-3 zile

b. intestin, uter, diafragm, limbă

TGO(ASAT)

0-35U

8-12 h

18-36 h

4-5 zile

b. hepatobiliare, ICC, b. musculare, AVC, infarct renal

LDH

25-100U (Harrison)

24-48 h

3-4 zile

7-10-14 zile

b. hepatobiliare, ICC,

15-25% din LDH

12-24 h

3-4 zile

7-10-14 zile

b. hematologice şi renale

6h

24 h

peste 3-4 zile

LDH1 TnT&TnI

b. musculare, b. renale, anemii hemolitice, leucemii, cancere

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Dinamica markerilor revelatori de necroza in IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte modificari biologice •

Hiperglicemia – de stress(150 mg.) – tranzitorie (uneori persistă câteva zile) – persistentă sau salt hiperglicemic prea mare(peste 180 mg.) situaţie în care IM demască un diabet latent

•

Hiperleucocitoza – apare în prima zi şi dispare după o săptămână(3-5 zile), este leucocitoză cu neutrofile şi se datorează atât hipercatecolaminemiei, cât şi reacţiei inflamatorii

•

Sdr. inflamator – VSH crescut(↑) – apare din zilele 2-3 şi cedează în 2-3 săpt. – fibrinogen crescut(↑) – apare la 3-5 zile, dispărând la 1 lună – proteina C reactivă crescută(↑)

•

Tulburări de coagulare – status procoagulant(activare plachetară cu trombocitoză tranzitorie) → corecţie prin tratament antiagregant plachetar şi anticoagulant Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Paraclinic. Alte investigatii. • Ecocardigrafia – evidenţiere tulburărilor segmentare de cinetică(hipokinezie, akinezie, diskinezie) şi a complicaţiilor eventuale când se face tardiv(insuficienţa mitrală, anevrismul ventricular) • Scintigrafie cu: - Ta201(hipocaptare în zona necrotică) - Tc99m(hipercaptare în zona de necroză) Ajută la evaluarea întinderii IMA.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicatii ale IMA • Precoce • Tardive  Majore - aritmii - insuficienţa de pompă - ischemie persistentă sau recurentă - accidente trombembolice - complicaţii mecanice - anevrismul ventricular  Minore - pericardita periinfarct - pneumonii prin suprainfecţia stazei pulmonare - hipotrofii musculare - tromboze venoase superficiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tulburarile de ritm Sunt prezente la 72-96% din pacienţi dar pot apărea şi în faza de prespital, deci frecvenţa poate fi 100%. Aritmiile pot influenţa mortalitatea imediată şi prognosticul la distanţă prin trei modalităţi principale: - prin predispunere la sau degenerare către FIV - prin consecinţe hemodinamice directe - prin compromiterea viabilităţii miocardului din zona la risc periinfarct datorită creşterii necesarului de oxigen În general, aritmiile ventriculare sunt o consecinţă a instabilităţii electrice de origine ischemică, iar cele supraventriculare, o consecinţă a insuficienţei de pompă sau a hipercatecolaminemiei. Excepţia – tahicardia neparoxistică joncţională, care deşi supraventriculară, este de obicei de origine ischemică.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aritmii ventriculare Există 3 faze de generare: - precoce(primele 30 min.) – frecvent FIV primară şi TV susţinute ambele prin mecanism de reintrare(urmează apoi o perioadă de aprox. 6 h stabilă electric) - intermediară(între 6 h şi 72 h) – aritmii ventriculare cu mecanism ectopic - tardivă(după 72 h) – număr redus de aritmii ventriculare maligne prin reintrare la periferia infarctului-FIV primare tardive

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Extrasisitole ventriculare Apar practic la toţi bolnavii, iar semnificaţia este diferită în funcţie de gradul de complexitate al extrasistolelor. Pacienţii, care fac ESV de clasă LOWN mai mare de III trebuie în mod obligatoriu trataţi, riscul de degenerare rapidă în TV susţinută sau FIV fiind major. → tratament: xilină justificat administrată doar celor cu clasă Lown înaltă

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ritmul idioventricular accelerat - RIVA = ritm ventricular cu frecvenţă 60-110/min, apare la 10-20% din bolnavi în primele 48 h de la debut Este frecvent asociat cu reperfuzia spontană sau terapeutică, dar poate apărea şi ca o consecinţă a ischemiei reţelei Purkinje pe fond de bradicadie sinusală; de regulă este benign.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RIVA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tahicardia si fibrilatia ventriculara 



Primare - apar în primele ore de la debutul simptomelor - exprimă hiperexcitabilitatea miocardului supus brusc ischemiei severe - au tratament prompt, de elecţie şoc electric (xilină în TV susţinută, tolerată hemodinamic) – nu au caracter repetitiv, deci nu necesită tratament ulterior - nu au semnificaţie de prognostic nefavorabil pentru bolnav Tardive - apar după 24 de h - au semnificaţie diferită, fiind cauzate fie de zona necrotică, fie de ischemia reziduală - necesită tratament antiaritmic, având tendinţa de a se repeta - agravează prognosticul ulterior prin risc de moarte subită Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aritmiile supraventriculare Tahicardia sinusală: -

apare frecvent ca o consecinţă a hipercatecolaminemiei iniţiale în primele 24-48 h, fie prin disfuncţie de pompă(alte cauze – tromboza intravasculară, trombembolismul pulmonar, pericardita) are consecinţe negative prin creşterea necesarului de O2 şi reducerea ofertei prin scurtarea diastolei persistenţa peste 48 h se asociază unui pronostic rezervat ≡ disfuncţie severă de pompă sau fen. trombembolice

Flutter & FIA: - au la baza: -

infarct atrial asociat dilataţie atrială hipercatecolaminemie de reacţie pericardită tranzitorie periinfarct insuficienţa de pompă

Tratament obişnuit,dar la asociere cu degradare hemodinamică se preferă conversia electrică. - semnifică un prognostic rezervat – posibil măcar de infarct întins Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tulburari de conducere • Bradicardia sinusală (frecventă în prima oră de la debut 3040%, apoi reducându-se la jumătate după 4 h) – caracteristică infarctelor inferioa-re, ce dau stimulare vagală reflexă Bezold Jarisch sau vaso-vagală • Blocurile atrio-ventriculare • Blocurile de ramură

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BAV blocurile atrio-ventriculare •IMA inferior

•IMA anterioare

- tulburări de conducere suprahisiene - BAV III precedat de BAV I şi BAV II tip Wenckebach - în BAV III ritmul de înlocuire este hisian, frecvenţă 40-50/min., complexe înguste, bine tolerat hemodinamic şi stabil electric - nu influenţează prognosticul - nu necesită tratament agresiv - de cele mai multe ori leziunea ce produce blocul este reversibilă, cu revenire la ritm sinusal după 3-7 zile (blocurile tardiv instalate, după 2448 h, sunt mai frecvent ireversibile şi dau un prognostic mai rezervat)

- tulburări de conducere subhisiene trifasciculare - BAV III se instalează adeseori brusc, în primele 21-24 h, sau este precedat de o tulburare de conducere intraventriculară sau de BAV II tip Mobitz II - ritm de înlocuire idioventricular, frecvenţă 40/min., complexe largi polimorfe, prost tolerat hemodinamic şi instabil electric - leziunea este de obicei definitivă, fără revenirea ritmului sinusal - tratament – implantare de pacemaker tranzitor sau permanent de urgenţă Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tulburarile hemodinamice Disfuncţia de pompă reprezintă o complicaţie redutabilă a IMA, fiind frecvent asociată unei necroze întinse. Există chiar o directă proporţionalitate între mărimea necrozei şi gradul disfuncţiei de pompă. Uneori însă se pot intrica şi mecanisme auxiliare, care contribuie la deteriorarea hemodinamică, în special tahiaritmiile, hipovolemia absolută sau relativă şi complicaţiile mecanice. Funcţie de gravitatea IVS pacienţii cu IMA au fost încadraţi în mai multe clase funcţionale, larg folosite: - clasificarea Killip - clasificarea Forrester Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Consecintele ischemiei miocardice • Miocard hibernant • Miocard siderat • Fenomenul “no-reflow”

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Miocard hibernant • Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv • Este reversibila/partial reversibila in momentul in care relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil • Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.luni) • Apare in : – AP stabila – AI – cardiomiopatie ischemica Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Miocard siderat • Disfunctie ventriculara tranzitorie postischemica , in absenta unor modificari morfopatologice ireversibile, cu flux coronarian normal. • Apare imediat dupa un episod ischemic, dupa angioplastie coronara, IMA incipiente intrerupte printr-o tromboliza eficienta • Se recupereaza spontan in timp scurt Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fenomenul de “no-reflow” (lipsa de flux anterograd) • Se descrie coronarografic si consta in lipsa fluxului distal de obstructie, desi s-a realizat o permeabilizare eficienta a vasului (angioplastie). • Mecanism probabil: disfunctia microcirculatiei intramiocardice Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificare Killip Clasa fucţională

Clasa I

Clinic

Mortalitate acută

- fără semne de insuficienţă cardiacă

5-7%

(Im necomplicat)

Clasa II (insuf. cardiacă uşoară, moderată)

Clasa III

- raluri 1/3 inferioară ambe baze şi/sau galop protodiastolic cu sau fără tahicardie

10-15%

- raluri mai sus de vârful scapulei sau EPA cardiogen

20-50%

- hipoperfuzie periferică(oligurie, piele rece, umedă, confuzie) - hipotensiune(TAmax.< 90mmHg) - tahicardie

90-100% (şi operaţi)

(insuf. cardiacă congestivă severă – EPA – )

Clasa IV (şoc cardiogen)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificare Forrester 18 mmHg

Index cardiac 1/m2/min

4

3

2

1

1 B Hiperdinamic

II Congestie pulmonară

1 A Compensat

III Hipoperfuzie Sistematică izolată 10

IV Şoc cardiogen

20

30 mmHg Presiunea capilară pulmonară blocată Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ischemia miocardica postinfarct Complicaţie gravă care reflectă ischemie activă reziduală, după ocluzie coronariană acută: FORME: *Angina pectorala postinfarct: *Ischemia silenţioasă *Extensia infarctului: *Recidiva de infarct:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Remodelarea ventriculara Remodelarea ventriculară: totalitatea fenomenelor de modificare a formei şi a dimensiunii ventriculare după infarct, ce cuprinde pe de-o parte, modificările de formă şi dimensiuni ale zonei infarctate şi, pe de altă parte, modificările de formă şi dimensiuni ale miocardului sănătos

Expansiunea infarctului: fen. acut, care apare în primele zile de la debut în unele infarcte întinse(de obicei anteroapicale), şi constă în dilatarea şi subţierea segmentului infarctat → apare în perioada de minimă rezistenţă, înaintea inflamaţiei reparatorii şi duce la formarea de anevrism ventricular

Remodelarea ventriculară propriu-zisă include şi miocardul sănătos, care se dilată pentru a compensa prin mecanism Frank-Starling pierderea iniţială de masă contractilă influenţată de 4 factori: - mărimea necrozei - recanalizarea şi păstrarea patenţei arterei responsabile a infarctului - condiţii optime de pre- şi post sarcină, în special în perioada acută - influenţarea farmacologică a cicatrizării – glucocorticoizii şi AINS(indometacina) => cicatrice proastă – IEC => reduce formarea şi mărimea anevrismului ventricular nu doar hemodinamic ci şi prin favorizarea unei cicatrici mai solide Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct segmentar ↓ complianţa ↓ contractilitatea ↑ VTD a ventriculului Frankstâng Starling ↑ PTD (tensiunea parietală) Segm. neinfarctat =hipertrofie regională în timp sau la suprasolicitare Anevrism cronic

↑ FE urmată de restaurare a volumului bătaie

Segm. infarctat = expansiune Anevrism acut (posibil ruptură de perete ventricular)

Scăderea FE I.C. tardivă Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Anevrism ventricular-schemă

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA lateral cu dezvoltare postreparatorie de anevrism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA poster-lateral atropic cu anevrism conţinând un trombus mural

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect EKG anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect echo anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect RX anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte complicatii • Rupturile miocardice • Anevrism ventricular • Trombozele intracavitare • Afectarea pericardului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ACCIDENTE TROMBEMBOLICE TROMBEMBOLISM SISTEMIC o Tromboza intraventriculară pe zona akinetică/ diskinetică dată de cicatrice(infarcte anterioare întinse) o Rar tromb atrial sau pe fond de FIA o În stare de şoc trombi in situ o Trombii murali apar la 3-5 zile frecvent în apexul ventriculului stâng, excepţional în Vde.; apar invariabil în anevrisme ventriculare. Însoţesc IMA transmurale anterioare întinse, rar IMA inferioare. Localizare de la embolii cerebrale până la embolii în vasele periferice. Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ACCIDENTE TROMBEMBOLICE TEP

o Repausul la pat în IMA mai ales la cei predispuşi, poate conduce la tromboze venoase profunde cu risc de apariţie a TEP. Origine aproape exclusiva la nivelul membrelor inferioare la bolnavii cu stază sistemică. TRATAMENT profilactic: anticoagulante 3-4 săpt. postinfarct Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tromb intraventricular în IMA anterior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicaţii mecanice • Apar precoce în primele 3-4 zile datorită forţelor de forfecare dezvoltate la limita dintre zona de miocard sănătos şi zona de infarct akinetică Rupturile de perete liber, de sept sau de muşchi papilari au o incidenţă acumulată de circa 10-20% şi răspund de 20-30% din decesele intraspitaliceşti din infarct.

 Ruptura peretelui liber ventricular  Ruptura de sept interventricular cu DSV variabil ca dimensiuni  Fisura de perete liber  Insuficienţa mitrală

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarctizare a septului cu ruptură la nivel interventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ruptura muşchiului papilar posteromedial

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte aspecte RX ale complicaţiilor IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicaţii minore - pericardita periinfarct = pericardită serofibrinoasă manifestă prin frecătură pericardică şi durere tipică, ce este tranzitorie, dispărând în câteva zile - pneumonii prin suprainfecţia stazei pulmonare - hipotrofii musculare - tromboze venoase superficiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicaţiile tardive Sunt funcţie de: - întinderea infarctului - calitatea cicatricei - leziunile coronariene reziduale - persistenţa factorilor de risc proaritmogeni • • • •

Insuficienţa cardiacă tardivă Recidivă de infarct – în alt teritoriu Complicaţiile trombembolice şi aritmice Sdr. Dressler = expresia tardivă a unei reacţii autoimune a organismului la miocardiocitele necrozate eliberate în circulaţie din zona de infarct - apare la 7-14 zile de la debutul IMA şi constă în asocierea de: pericardită, pleurezie, febră şi sindrom inflamator biologic(creşte VSHul, fibrinogneul, proteina C) - nu are semnificaţie prognostică şi răspunde la tratament cu antiinflamatorii nesteroidine(indometacin), rareori necesitând corticoterapie Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Principii generale de tratament • Tratamentul durerii ischemice • Evaluarea starii hemodinamice si corectarea anomaliilor • Initierea precoce a terapiei de reperfuzie: – Tromboliza – APTC primara

• Terapie antiagreganta de prevenire a restenozei Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnosticarea prompta Aparitia simptomelor T1

961 +

T2

Sosirea ambulantei + T3 Recunoasterea Dg Instituirea primelor

Instituirea Trombolizei

masuri terapeutice

Optim: T< 3 ORE

Transportul la spital

T

=

+ T4 Internare, analize

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Pre-spital: Primele gesturi terapeutice • Abord venos periferic • NO : perfuzie si sublingual • Aspirina : 160-325 mg/zi • O2 pe masca 6 l/min • Analgezice: Algocalmin, Piafen, Diazepam iv • Tromboliza si eventual defibrilare (in Salvare)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Unitatea de terapie intensiva coronariana - UTIC • Monitorizare continua a ritmului cardiac, a TA si monitorizare hemodinamica (SwanGanz) • Obtinerea unui abord venos central (jugulara sau subclavie) • O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h • Recoltarea analizelor de urgenta: analize standard+enzime de citoliza • Tratament medicamentos

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul in UTIC

1. Analgezice si sedative 2. Nitratii 3. Terapia de reperfuzie – Tromboliza – APTC primara

4. Alte tratamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Analgezice •

ANALGEZICE SIMPLE • Algocalmin=noraminofenazona • Piafen=baralgin • Fortral=pentazocin +Diazepam iv

•

•

•

ANALGEZICE OPIACEE diluate in ser fiziologic 1:4 si administrate fractionat cate ¼ fiola Morfina 20mg/fiola (contraindicatii: insuficienta respiratorie, TAs<100mmHg, soc) Mialgin= petidina 100mg/fiola Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Nitroglicerina • Se administreaza in piv in doze progresiv crescande pana la 80μg/min, timp de 24-48 ore (pentru a combate tahifilaxia) • Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza durerea, efecte hemodinamice benefice in IMA cu clasa Killip II sau III chiar nedureros (venodilatatoare) • Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de VD, IMA inferior Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnosticarea prompta Aparitia simptomelor T1

961 +

T2

Sosirea ambulantei + T3 Recunoasterea Dg Instituirea primelor

Instituirea Trombolizei

masuri terapeutice

Optim: T< 3 ORE

Transportul la spital

T

=

+ T4 Internare, analize

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. Terapia de reperfuzie:

Indicatii • Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii adiacente SAU

• BRS nou instalat cu simptomatologie sugestiva de IMA • Debutul clinic este cu cel mult 12 ore in urma

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tromboliza: Contraindicatii absolute • AVC hemoragic in antecedente indiferent de timp; alte tipuri de AVC sau evenimente cerebrovasculare in ultimul an • Neoplasm intracranian cunoscut • Hemoragie interna activa (nu include menstra) • Suspiciune de disectie aortica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tromboliza: Contraindicatii relative. Precautii. • • • • • • • • • •

HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110 mmHg) Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana, neincluse in contraindicatiile absolute Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza hemoragica cunoscuta Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamani Punctii vasculare necompresibile Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani) Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 ani sau cu reactie alergica in antecedente Graviditatea Ulcer peptic activ Istorice de HTA cronica severa Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Trombolitice • Streptokinaza (SK) • Activatorul tisular de plasminogen recombinat (rt-PA) • Complexul activat de plasminogenstreptokinaza (APSAC)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. SK

• Cea mai ieftina, dar cel mai putin eficienta (grad de reperfuzie 60%) • Protocol clasic: 1,5 mil. U in 30-60 min in piv continua • Protocol accelerat: 750.000 u in piv in 10-20 min • Induce reactii alergice (administrarea este precedata de 100-200 mg HHC iv) • Concomitent se administreaza Aspirina 250-350 mg per os • La 3 ore de la sfarsitul trombolizei incepe administrarea de Heparina 1000 u/h in piv 2-5 zile • SK se poate repeta in primele 5 zile dupa prima administrare, dar nu si in primul an Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. rt-PA • Grad de reperfuzie 80% • Efect si asupra trombului proaspat (efect maxim la 3 ore de la debutul durerii) • Protocol clasic:10 mg in bolus, 50 mg piv in 60 min, 40 mg piv in 120 min • Protocol accelerat: 15 mg bolus iv, 50 mg in 30 min in piv, 35 mg in piv in 60 min • Concomitent se administreaza Heparina • Are risc mai mare de accidente hemoragice • Nu genereaza reactii alergice Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. APSAC

• Se foloseste in faza pre-spital • Injectie iv unica 30 mg in 3-5 min • Eficienta si reactii alergice secundare asemanatoare SK

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA (Braunwald) FACTORUL

SK

rt-PA

APSAC

DOZA

1,5 mil UI in 30-60min

60mg in prima h, 40mg in urm. 2h

30 mg in 35 min

EFICACITATE RECANALIZARE

50-60%

70%

60%

REOCLUZIE ACUTA

5-20%

10-20%

10-20%

LIZA FIBRINOGENULUI

Da

Nu

Da

REACTII ALERGICE

Da

Nu

Da

HIPOTENSIUNE

5%

Nu

Nu

REPETAREA TRATAMENTULUI

Nu (anticorpi)

Da

Nu (anticorpi) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

❤

r-PA (Reteplaza) • Doza eficienta: 2 bolusuri a 10 MU la un interval de 30 minute (RAPID I) • Eficienta mai buna sub aspectul reperfuziei si reducerii mortalitatii in raport cu: – t-PA (RAPID II si GUSTO III) – Streptokinaza (INJECT)

• Efecte secundare similare sau mai mici Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

❤

n-PA (Lanoteplaza) Studiul InTIME: 603 pacienti (n-PA vs t-PA) • Eficacitatea este dependenta de doza (→ 120 kU/kg corp) • Avantaje: – T1/2 lung (35-40 min) ⇒administrat in bolus – Are mare afinitate pentru fibrina nou formata →scade riscul hemoragic Der Heijer P., Circ., 1999. 98: 2117 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

❤

TNK-tPA (Tenecteplaza) • Triplu mutant al t-PA • Avantaje: – T1/2 cel mai lung ⇒ administrare in bolus de 3040 mg (TIMI 10A si TIMI 10B) – Afinitatea pentru fibrina este de 10 ori mai mare decat t-PA ⇒ scade riscul hemoragic – Rezistenta de 80 de ori mai mare ca t-PA la actiunea inhibitorie a PAI-1 – Nu potenteaza agregarea plachetara indusa de colagen ⇒ scade rata reocluziei – Are eficienta maxima in primele 4 ore ⇒ indicat pentru tromboliza prespital (TIMI 10A si 10B; ASSENT 1 si 2) Van der Werf, Am Heart J. 1999, 137: 786 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicatiile trombolizei • COMPLICATII HEMORAGICE (cele mai grave sunt cele cerebrale) • SINDROMUL MALIGN DE REPERFUZIE: FV, sincopa, disociere electro-mecanica • COMPLICATII IMUNOLOGICE: reactii anafilactice acute sau tardive (a nu se confunda socul anafilactic cu vasoplegia marcata produsa uneori de SK) • COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (prin fisurarea trombului, rar) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. Terapia de reperfuzie:

APTC primara • APTC - Recomandata de prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde este disponibila • Avantaje: – Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din cazuri – Supravietuire sporita fata de Tromboliza – Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de IM fata de Tromboliza – Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza

• Dezavantaje: – Costuri crescute – Accesibilitate scazuta Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sindromul de reperfuzie miocardica • SINDROM CLINIC 1. regresia rapida a durerii 2. majorarea tranzitorie a durerii 3. bradicardie cu hTA 4. disociere electro-mecanica • SINDROM BIOLOGIC: cresterea CK-MB, CPK si Mb Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sindromul de reperfuzie miocardica • •

• • •

SINDROM ECG Tulburari de repolarizare: accentuarea tranzitorie a supradenivelarii ST urmata rapid de regresia acesteia cu peste 50% din valoarea initiala (reperfuzie eficienta) Tahiaritmii: ritm idioventricular accelerat, extrasistole V polifocale, TV sustinuta sau FV Bradiaritmii: bradiaritmie sinusala, BAV Regresia unor aritmii de natura ischemica: disparitia unei FA recente, a bradicardiei sinusale, BAV Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Studiul multicentric TIMI (aprecierea coronarografica a rezultatelor trombolizei)

• Grad 0: lipsa perfuziei, substanta de contrast nu patrunde in zona ocluzionata si nu exista flux distal de aceasta • Grad 1: penetrarea leziunii de catre substanta de contrast, care trece de obstructie, dar nu distal de aceasta (nu opacifiaza vasul distal) • Grad 2: perfuzie partiala (substanta de contrast opacifiaza vasul distal de stenoza, dar in masura mai mica decat la nivelul coronarelor neobstruate ale aceluiasi pacient) • Grad 3: perfuzie completa (flux coronar distal de obstructie rapid si complet) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte tratamente ale IMA necomplicat • Antiagregante: Aspirina, Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrelul (Plavix) • β-blocante: Metoprolol, Esmolol • IEC: Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril • Antagonisti aldosteronici: Spironolactona • Blocanti de Ca2+: Diltiazem • Nitrati retard (in caz de angina post-infarct) • Statine: Simvastatin 10-40 mg/zi Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicatii adjuvante ce amelioreaza prognosticul pe termen lung • IEC : prevenirea remodelarii ventriculare ∀ β Blocanti : prevenirea ischemiei recurente si a aritmiilor ventriculare maligne • Statinele : previn sau incetinesc progresia bolii • Anticoagulare : previne embolia in contextul prezentei trombilor intraventriculari sau a FiA Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Tratamentul anticoagulant si antiagregant Se aplica in IMA in 4 circumstante: • Adjuvant al tratamentului de dezobstructie (tromboliza sau PTCA) • Tratament al ischemiei coronariene evolutive • Tratament preventiv si curativ al trombozelor intracavitare si trombolismului sistemic • Tratament preventiv si curativ al trombozei venoase si trombembolismului pulmonar Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. β-blocantele • Indicatie de electie la bolnavii aflati in status hiperdinamic • Trebuie evitat in: IC, BAV, bradicardie sinusala, TA mica, bronhospasm, sd. Raynaud • Metoprolol iv, 15mg in 3 prize (in IMA din clasa Forrester IB) sau po, 25-30 mg in doua prize zilnice in primele 24-48 de ore • Atenolol, timolol, propranolol • Esmolol 50-250 mg/kc/min piv cu actiune extrem de scurta (usor de controlat) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. IEC • Efecte: asigura formarea unei cicatrici de mai buna calitate si limiteaza zona de expansiune (formarea anevrismului) mai ales in IMA anterioare intinse, controleaza disfunctia V • Indicatii: IMA anterior, IC manifesta, FEVS<40%, recidiva de IMA • Contraindicatii: hTA (<100 mmHg), hipersensibilitate, sarcina, IR semnificativa • Reactii adverse: hTA la prima doza, tuse, angioedem • Enalapril 2,5 mg/zi, Captopril 6,25 mg/zi, in doze progresiv crescande (in primele 24-48 de ore); se continua in primele 1-3 luni post-infarct Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. Antagonistii aldosteronici • Reduce mortalitatea • Indicatie: IMA, FEVS < 40%, fenomene de IC, DZ • Reactii adverse endocrine (mai putine in cazul eplerenonei) • Spironolactona 25-50 mg/zi, Eplerenona 25-50 mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

5. Blocantii de Ca2+ • Diltiazem 180-240 mg/zi – in tratamentul IMA non-Q cu efect antiischemic eficace • Alternativa in caz de CI la β-blocante • Contraindicatii: IC, hTA, BAV • Se continua tratamentul 1-2 ani • Nifedipina este CI in IMA sau angina instabila, unde poate duce la cresterea mortalitatii Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul complicatiilor

• Complicatii mecanice: insuficienta de pompa cardiaca • Complicatii electrice: aritmii • Alte complicatii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul insuficientei cardiace • CLASA II FORRESTER: Furosemid iv 80-120 mg, Nitroglicerina piv, Dobutamina, Dopamina piv • CLASA III FORRESTER: incarcare de volum (ser fiziologic cu Dextran) si Dopamina piv. Se intrerupe administrarea de Nitroglicerina si diuretice • CLASA IV FORRESTER: urgenta (reperfuzie de urgenta, balon de contrapulsatie intraaortic, Dopamina 2-4 μg/kc/min, Dobutamina 2,5-10 μg/kc/min) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul tahiaritmiilor SOC ELECTRIC (de electie) daca se insotesc de degradare hemodinamica • ES supraV: Chinidina, Amiodarona • TPSV: Adenozina, Verapamil • FA: Chinidina, Digitala • FlA: SE • TV: Sulfat de Mg, Xilina • FV: Mexiletin, Amiodarona, SE • Torsada varfurilor: Sulfat de Mg, Tosilat de bretiliu, SE Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul bradiaritmiilor • Bradiaritmii: Atropina • BAV din IMA anterior: pace-maker • BAV din IMA inferior si posterior: Atropina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul altor complicatii • Regurgitarea M: balon de contrapulsatie, nitroprusiat de Na 0,5-8 μg/kc/min piv (↓ rezistenta vasculara sistemica) • Ruptura cardiaca+tamponada: pericardiocenteza, chirurgie de urgenta (la fel in perforatia de sept V si anevrismul V) • Trombembolism: anticoagulante • Pericardita: Indometacin, Aspirina • Sd. Dressler: salicilati, corticosteroizi Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti