Glomerulopatia Poststreptococica

Glomerulopatia Prof. Dr. M. Voiculescu poststreptococica

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Glomerulonefrita poststreptococica Definitie • un grup de glomerulopatii • variabile histologic • determinat de streptococul beta hemolitic grup A

Glomerulonefrita poststreptococica

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Afectarea celulelor mezangiale Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule epiteliale Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endoteliale GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Glomerulonefrita poststreptococica

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule endoteliale GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Glomerulonefrita poststreptococica Epidemiologie •B>F • iarna si primavara • infectie streptococica recenta serologic (+) in 80% din cazuri

Glomerulonefrita poststreptococica Etiologie • streptococul beta hemolitic grup A tip 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49 - faringita streptococica - 5% din cazurile de faringita streptococica -la 6-20 zile de la debutul faringitei - piodermita streptococica cu tip 2 si 49 (impetigo) - 25-50% din cazurile de impetigo - la 14-21 zile de la debutul impetigoului

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica • toti glomerulii sunt afectati • GMP proliferativa endocapilara exudativa

• glomerulii sunt mari si infiltrati cu PMN, monocite, eozinofile • celulele si matricea mesangiala: prolifereaza • celulele endoteliale: prolifereaza • formarea de excrescente semilunare ocazional • peretele capilar este subtire

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu neutrofile

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu eozinofile

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie optica: excrescenta semilunara

Glomerulonefrita poststreptococica Imunofluorescenta • depozite granulare • 3 aspecte - cer instelat (30%) - mesangial (45%) - ghirlanda (25%)

• depozitele contin: IgG, C3, properdina • fibrina

Glomerulonefrita poststreptococica Imunofluorescenta: aspect de cer instelat

Glomerulonefrita poststreptococica Imunofluorescenta: aspect de ghirlanda

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie electronica • depozite dense subepiteliale (“humps”) • intre depozite si MBG este o zona clara • depozitele sunt concentrate la nivelul porului de filtrare • dupa 4-8 saptamani depozitele dispar • depozitele se regasesc si in - MBG - subendotelial

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie electronica

Depozite dense subepiteliale “humps”

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie electronica

Glomerulonefrita poststreptococica Microscopie electronica

Glomerulonefrita poststreptococica Patogeneza • Mecanismul imunologic (1): A. Raspunsul imun umoral - CIC formate din: - endostreptozin localizat in mesangiu - IgG si C3 - IgG alterate de sialidaza

- CI locale formate din: - antigenul endostreptosin - antigenul cationic citoplasmatic

Glomerulonefrita poststreptococica Patogeneza • Mecanismul imunologic (2) B. raspunsul imun celular: - Limfocite TH4 sensibilizate

Glomerulonefrita poststreptococica Macrofagactivat

Microvas

+

+ Celule rezidente in apoptoza

Granulocite in apoptoza Macrofage “reprogramate“ prin ingestia de celule apoptotice Macrofag Emigrare reparativ Canal limfatic Macrofagele în inflamatia acuta

Glomerulonefrita poststreptococica Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (I) Zymogenul: precursor al proteinazei cationice (Eritrotoxina B) 43KD, M pl 8,3 • Elliot (1945): primul raport privin Zymogenul • Parra (1980): antigen cationic streptococic prezent in glomerulii bolnavilor cu GMNAc P-S • Gerlach (1983): Zymogenul = toxina eritrogenica B

Glomerulonefrita poststreptococica Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (II) • Poon-King (1993): streptococii nefritogeni produc o proteina fixatoare de plasmina = Zymogen • Zaum (1987), cu (1995); Parra (1996): anticorpii antiZymogen / proteinaza cationica sunt identificati in GMNAc PS

Glomerulonefrita poststreptococica Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (III) • Tipul anticorpilor antizymogen: IgM si IgG

Glomerulonefrita poststreptococica Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (IV) • Titru anticorpilor anti-Zymogen de: - 1/3200: valoare predictiva (+) de 99% - 1/800: valoare predictiva (-) de 74%

Glomerulonefrita poststreptococica Clinic:

- asimptomatice - simptomatice: - debut acut; stare generala alterata - la 10-14 zile de la infectie - hematuria microscopica (2/3); macroscopica (1/3) - proteinurie → s. nefrotic (20%) - oligurie si anurie - IR in 50% din cazuri - edeme 75% - ascita - HTA - congestie sistemica (dispnee, tuse, staza in jugulare, cardiomgalie, galop, edeme) - encefalopatie (cefalee, somnolenta)

Glomerulonefrita poststreptococica Evolutie - vindecare completa: 90% - vindecare partiala: 5% - agravare: 5% oligurie > 10 zile

Glomerulonefrita poststreptococica Tratament (1) A. Profilactic - igiena oro-faringiana - antibiotice: nu previn dar reduc severitatea - vaccin antistreptococic (?)

B. Igieno-dietetic - spitalizare obligatorie - hipo Na (1 - 2 g NaCl / zi), - hipoproteic (0,4 - 0,6 g / zi)

Glomerulonefrita poststreptococica Tratament (2) C. Curativ - diuretice (Furanthril / Furosemid) pentru reducerea - edemelor, - s. congestiv - HTA

- anti hipertensive (hidralazina, blocati canale Ca, inhibitori enzima de conversie) - rasini schimbatoare de ioni si dializa pentru hiper K