Pengkajian Keperawatan Berdasarkan Gordon.docx

Ruangan I.

: Bugenvile

PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama

: Ny.S

Umur

: 53 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tidak ada

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Sedang Daweng, Kangkung, Kendal

Tanggal Masuk

: 11 / 09 / 2014

Tanggal Pengkajian

: 15 / 09 / 2014

No. Register

: 376405

Diagnosa Medis

: Ca.Recti

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.A Umur

: 55 Tahun

Hub. Dengan Pasien

: Suami

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Sedang Daweng, Kangkung, Kendal

2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Nafsu makan menurun, mual muntah

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Nyeri pada bagian rektal saat kencing, masih ada Ca.Recti

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya 12 kemoterapi 4 kali transfusi darah Perbaikan cairan tubuh dengan Nacl, larutan NS b. Satus Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Ca.Recti abdominoperineal resection 2) Pernah dirawat 1 tahun yang lalu dilakukan operasi pengangkatan tumor 3) Alergi Tidak ada alergi 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Tidak ada c.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada d. Diagnosa Medis dan therapy Ca.Recti Colostomi a.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Ny.S sangat mementingkan kesehatannya. Ny.S mempunyai harapan untuk sembuh dilihat dari berbagai pengobatan yang telah di cari dan telah Ny.S lakukan untuk sembuh. Ny.S sangat rajin dalam melakukan Kemoterapi setiap hari senin di Poli RSK Ngesti Waluyo. Ny.S sangat patuh dalam melakukan pengobatan serta berbagai pantangan makan Ny.S lakukan demi kesehatannya. Ny.S tidak pernah membeli obat di warung dan hanya membeli obat sesuai resep dokter. Ny.S tidak merokok, kesehatan keluarga sangat baik.

b. Pola Nutrisi-Metabolik  Sebelum sakit :

Tidak ada pantangan makan

Pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur satu porsi habis dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari.  Saat sakit

: Nafsu makan menurun Hanya mau minum susu Pantangan makanan yang mengandung protein (mau dilakukan operasi)

c.

Pola Eliminasi

1) BAB  Sebelum sakit : Normal, dengan menggunakan kantung kolostomi  Saat sakit

: Hanya sedikit yang keluar, dengan kantung kolostomi

2) BAK  Sebelum sakit : Normal  Saat sakit

: 4-5 kali dalam 12 jam

d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan

0

1

2

3

4

Perawatan Diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan



Sebelum sakit

: sering melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari, dari pagi sampe

sore sering ke sawah, pada hari senin, selasa, jumat sering pergi pengajian  Saat sakit

e.

: hanya di tempat tidur

Pola kognitif dan Persepsi Ny.S masih bisa menulis dan membaca, berbahasa komunikatif, tidak mengalami kesulitan dalam mendengar, tidak menggunakan alat bantu mendengar/melihat, tidak buta warna, tidak mengeluh pusing, sering mangalami dingin pada malam hari sehingga pola tidur malam terganggu. Nyeri yang rasakan pada post operasi 1 tahun yang lalu di bagian rektal. P : Luka post operasi Q: nyeri dirasa cekit-cekit R : Nyeri dirasakan pada perut kuadran ke-IV S : Nyeri dirasakan pada skala 5 (1-5) T : Nyeri dirasakan terus-menerus

f.

Pola Persepsi-Konsep diri Ny.S mampu menggambarkan diri dalam mencari pengobatan-pengebotan, mencari pengobatan supaya bisa sembuh total. Hal yang dipikirkan Ny.S hanya mau sembuh total. Ny.S kadang cemas dengan penyakitnya. Ny.S berpikir setelah operasi penyakit Ca.Recti sudah selesai diangkat. Ternyata Ny.S harus melakukan 12 kemoterapi untuk menghilangkan Ca.Recti dan operasi pengembalian usus besar.

g.

Pola Tidur dan Istirahat  Sebelum sakit : pola tidur malam lamanya 5-8 jam Pola tidur siang lamanya 2-5 jam Tidak ada kesulitan dalam tidur.  Saat sakit

:

Tidak bisa tidur malam dengan alasan ruangan RS yang terlalu dingin Pola tidur siang lamanya 8-10 jam, hal ini disebabkan oleh Ny.S tidak bisa tidur malam.

h. Pola Peran-Hubungan Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis Ny.S dalam keluarga berperan sebagai istri, ibu, dan juga nenek. Ny.S sangat bersyukur dengan kehidupannya penyelesaian masalah dalam keluarga dengan keputusan bersama (suami-istri) Ny.S sering mengikuti kegiatan sosial seperti ibadah, pengajian.

i.

Pola Seksual-Reproduksi  Sebelum sakit

: Pasien mengatakan sudah lupa usia berapa pertama kali menstruasi.

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Sebelum sakit pola seksual pasien baik.

 Saat sakit

: Pasien mengatakan saat mulai merasakan sakit pada anusnya pasien tidak

nyaman saat berhubungan seksual dengan suaminya.

j.

Pola Toleransi Stress-Koping Koping stres adaptif, keluarga selalu menjadi tempat berbagi dalam masalah kesehatan Ny.S.

k. Pola Nilai-Kepercayaan Pasien beragama islam

4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : Pasien menggunakan infuse, terlihat pucat Tingkat kesadaran : CM

GCS

: 15

verbal:5 Psikomotor: 6 Mata: 4

b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 76x/menit

, Suhu = 36x/menit , TD = 120/70, RR = 20x/menit

c.

Keadaan fisik

a.

Kepala dan leher : bentuk kepala mesosepal, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih tidak ada luka, rambut berwarna hitam, leher tidak ada distensi vena jungularis.

b. Dada :  Paru I : Normal, ekspansi dada simetris Pa : Tidak ada nyeri tekan Pr : Sonor A : Vesikuler  Jantung I : tidak terlihat iktus cordis P : tidak ada perabaan iktus kordis Pr : Bunyi pekak pada daerah cordis A : bunyi jantung reguler

d. abdomen : I : Bentuk perut datar, terdapat stoma pada kuadran kiri bawah, warna merah mudah Au : bising usus 4 x/menit Pa : Tidak teraba pengerasan VU, tidak teraba pembesaran hepar dan lien Pe : Tymphani pada kuadran IV

e.

Genetalia : Tidak mengunakan urinal kateter

f. Integumen : Nyeri pada abdomen kuadran IV

g.

Ekstremitas :  Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm



Bawah : tidak memakai alat bantu

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Lab Hematologi CBC Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCU MCH MCHC Trombosit PDW MPV P-LRC

5. ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data DATA

Hasil 9,89 5,33 12,2 36,5 68,5 22,9 33,4 298 10,3 9,4 22,5

Satuan 10^3/uL 10^6/uL 9/dL % fL pg g/dL 10^3/uL fL fL %

Etiologi

Nilai rujukan

MASALAH

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas NO

TANGGAL / JAM DITEMUKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL TERATASI

Ttd

C. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/

No

Tgl

Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ttd Rasional

D.

Implementasi Keperawatan

Hari/ Tgl/Jam

No Dx

Tindakan Keperawatan

Evaluasi proses

Ttd

E.

Evaluasi Keperawatan Hari/Tgl No Jam

No Dx

Evaluasi

TTd