Pengkajian Anak.docx

Nama Mahasiswa

: Milka Binuf

Nim

: 1808091

Ruangan/RS

: Perinatal/ RSUD Salatiga

Tanggal/Jam Pengkajian

: 17 Desember 2018

Nama Ayah/Ibu

: Tn. G/ Ny. M

Alamat

: Dsn. Kalilobo, Tengaran

A. Riwayat Kelahiran No Tahun Lahir 1 2008 2 2018

L/P L L

BB Lahir 3420 gram

B. Status Gravida Ibu G: 2 P: 2 A: 0 Usia kehamilan Presentasi bayi Pemeriksaan ANC Komplikasi antenatal

Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Keterangan Bayi Persalinan Lahir Baik Normal Puskesmas Hidup Cukup KTD dan SC RS Hidup PEB

: 40 minggu : kepala : ibu M mengatakan sering memeriksakan kandungan ke bidan : Ada

C. Riwayat Persalinan BB/TB ibu Keadaan umum ibu Jenis persalinan Persalinan di Tanda vital Indikasi Komplikasi persalinan ibu Lamanya ketuban pecah Kondisi ketuban

: 65 Kg/ 162 : baik : Sectio Caesar : Rumah sakit :: Pre eklamsia berat dan ketuban pecah dini :: ketuban pecah tanggal 15-12-2018/ jam 23.00 : warna hijau lumpur

D. Keadaan bayi Saat Lahir Lahir Tanggal Kelahiran

: 16 Desember 2018 : Tunggal 1

Jam: 08.25 WIB

Sex: Laki-laki

E. Nilai APGAR Menit ke 1: 6, menit ke 5: 7 menit ke 10 : 8 F. Pemeriksaan Fisik Bayi Umur Berat badan lahir Berat badan saat pengkajian Panjang badan Suhu Kulita Keadaan umum Kesadaran Bayi dirawat didalam incubator. KEPALA Bentuk Ubun-ubun Mata Telinga Mulut Hidung Dada

: 2 hari : 3420 gram : 3310 gram : 47cm : 36 0C : tampak pucat dan sianosis : Lemah dan sesak : Composmetis

: Bulat : lunak : Posisi simetris, tidak ada kotoran, : Telinga kiri dan kanan sama. : Simetris, bibir sianosis : Lubang hidung simetris, tidak ada lendir yang keluar dari hidung. : Lingkar dada : 34 cm, bentuk dada simetris, ada retraksi dinding dada.

JANTUNG DAN PARU Pernafasan : 68 x/menit Denyut jantung :121 x/menit Perut : lembek Lanugo : Ada Vernix : Ada Meconium :Bayi terpasang alat bantu pernafasan ventilator CPAP FiO2 60 Tanggal 21-12-2018 bayi terpasang alat bantu pernapasan nasal canule 2 liter/menit, usaha nafas bayi tidak maksimal, terdapat retraksi dinding dada. Ada suara nafas tambahan ronchi. PUNGGUNG Keadaan punggung

: Pilonidal diample

GENETALIA Laki-laki Ekstremitas Jari tangan Jari kaki Pergerakan Nadi

: testis sudah berbentuk : teraba dingin : Normal dan lengkap : Normal dan lengkap : Aktif : Brakialis tidak teraba, nadi femoralis teraba. 2

Garis telapak tangan

: Sudah tampak

STATUS NEUTOLOGI Reflek - Reflek moro ada tapi belum maksimal - Reflek rooting belum maksimal - Reflek menghisap dan menelan lemah - Reflek Babinski belum maksimal - Reflek menggenggam belum maksimal - Menangis ada NUTRISI Jenis makanan yang diberikan ASI. Bayi terpasang NGT ELIMINASI BAB dan BAK petama tanggal 17-12-2018

Jam: 15.00 WIB.

TULANG Lingkar kepala

: 34,5 cm

Lingkar dada

: 34 cm

Lingkar perut

: 32 cm

G. Pemerikasaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hematologi Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Golongan Darah HBO Hitung Jenis Eosinofil % Basofil %

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

16,47 6,22 20,2 60,4 97,1 32,5 33,4 242 O

13.00-38.00 4,30-6,30 15,2-23,6 44-72 98-122 33-41 33-36 150-450

ribu/ul juta/ul g/dl vol% fl pg g/dl ribu/ul

1,9 0,6

1-5 0-1

% % 3

Limfosit%

23,6

20-70

%

Monosit %

2,5

1-11

%

Neutrofil %

71,4

17-60

%

162

<140

mg/dl

Kimia Gula darah sewaktu

H. Terapi Medikasi No Nama obat

1. Ampicillin

2. Ca Gluconas 3. Ranitidine

4. Gentamicin

5. Asam Amino 6%

6. Infuse D10

Indikasi

Dosis pemberian

Injeksi Obat antibiotik, untuk mengobati infeksi saluran pernafasan, infeksi bakteri yang menyebabkan penyakit meningitis, salmonellosis, dan endocarditis Digunakan untuk mencegah atau mengobati kadar kalsium darah yang rendah Digunakan untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan produksi asam berlebih di dalam lambung. Kelebihan asam lambung dapat membuat dinding sistem pencernaan mengalami iritasi dan peradangan. Merupakan obat untuk mengatasi infeksi bakteri pada mata, telinga, saluran kemih, paru-paru, serta septikemia (keracunan akibat bakteri yang masuk dalam darah) Aminosteril Infant 6 % Larutan Infus digunakan sebagai nutrisi parenteral untuk pencegahan dan penanganan kekurangan protein pada anak-anak saat asupan makanan oral tidak dimungkinkan. Terapi Cairan Infus perifer untuk memberikan kalori pada kondisi yang membutuhkan penggantian cairan & kalori.

4

2.170 mg

2.3,4 cc 2.4 mg

1.17 mg

2,2 cc/jam

11 Tpm

I. Analisa Data No Data 1. Ds: Do : - Bayi tampak sesak - Bayi tampak gelisah - Ada suara nafas tambahan ronchi 2. DS : DO : - Suhu : 36 0C - Akral teraba dingin - Kulit tampak pucat dan ada sianosis 3. Ds : Do : - Tali pusat masih basah - Terpasang NGT - Terpasang ventilator

Etiologi Akumulasi secret

Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif

Terpajan lingkungan dingin

Hipotermi

Prosedur invasive

Resiko infeksi

J. Diagnose keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret 2. Hipotermi berhubungan dengan terpajan lingkungan dingin 3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

K. Rencana Keperawatan No. Tujuan dan kriterian hasil Intervensi (NIC) TTD Dx (NOC) 1. Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Managemen ventilasi mekanik: keperawatan selama 3x8 jam, invasif diharapkan masala bersihan 1. Monitor kondisi yang jalan nafas tidak efektif dapat mengidentifikasikan perlunya teratasi dengan kriteria hasil: dukungan ventilasi. 2. Monitor apakah terdapat gagal nafas 1. Frekuensi napas dalam 3. Monitor setting ventilator termasuk batas normal (35-50 suhu dan kelembapan dari udara yang dihirup secara rutin x/menit) 4. Monitor aktivitas yang meningkatkan 2. Denyut jantung dalam konsumsi oksigen ( misalnya demam, menggigil, kejang, nyeri dan aktivitas batas normal (120dasr lainnya) 5

5. Konsultasikan dengan petugas kesehatan yang lain dalam hal pemilihan jenis ventilator yang akan digunakan, jenis awal kontrol volume sesuai dengan frekuensi pernafasan nilai FiO2 dan volume tidal yang ingin dicapai. 6. Monitor tanda-tanda vital

160x/menit 3. Tidak

terpasang

alat

bantu nafas ventilator 4. Tidak

terlihat

retraksi

dinding dada. 5. Jalan nafas efektif 6. Tidak ada suara nafas tambahan 2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, diharapkan masalah hipotermi dapat diatasi dengan kriteria hasil: 1. Suhu bayi dalam rentan normal 36,5 0C-37,50C 2. Warna kulit kemerahan, tidak pucat. 3. Akral hangat

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam,diharapkan masalah resiko infeksi dapat diatasi dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi

NIC 1:Pengaturan Suhu 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam. 2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 3. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi NIC 2: Monitor Tanda-Tanda Vital 1. Monitor suhu,nadi, pernafasan dan saturasi oksigen 2. Monitor pola pernafasan abnormal 3. Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi seperti perubahan warna kulit. NIC 1: Perlindungan Infeksi 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 3. Berikan perawatan yang tepan untuk area yang beresiko infeksi

L. Tindakan keperawatan Hari/tanggal/jam No.Dx 18 Desember 1 2018 Jam 20.40 wib

Implementasi Respon 1. Memonitor tanda- S: tanda vital bayi: O: memonitor SPO2, - S: 36,3 0C memonitor RR, - Nadi: 121 x/menit suhu dan nadi. - RR: 68 x/menit 6

Ttd

S: 2. Menambah air O: oksigen ventilator -

3

21. 00 wib

22.00 wib

3

3

3. Membersihkan mulut bayi

2

19 Desember 1 2018 Jam 00.00 wib

2

3

06.00

Air tabung oksigen ventilator telah terisi

S: O:

4. Menyonde Minuman ASI

-

Bibir bayi tampak stomatitis.

-

ASI masuk lewat NGT

-

Tidak terdapat tandatanda infeksi disekirat tali pusat, Adanya lesi disekitar cuping hidung

S: O: 3

cc

5. Memonitor tanda- S: tanda infeksi O:

23.10 wib

SPO2: 89%

6. Mengganti popok dan menimbang haluaran 7. Memonitor tandatanda vital bayi

8. Memeriksa Residu

9. Memberikan lewat NGT

S: O: BAK/BAB 60 gram

-

S : 37,1 0C Nadi: 143 x/menit SPO2 :89 % RR: 59 x/menit

-

2 cc bening

-

ASI masuk lewat NGT

-

Residu 6 cc kuning

-

ASI masuk NGT 3 cc

S: O:

ASI S: O:

2

10. Memeriksa residu

S: O:

3

11. Memberikan ASI

S: O:

7

S: O:

3

cc

lewat

12. Mengganti line S: tenun inkubator O:

20 Desember 2 2018 Jam 09.00 WIB 2&3

3

1. Memeriksa residu

2. Memberikan lewat oral

-

Alas incubator sudah diganti baru.

-

Residu 4 cc keruh

-

ASI masuk oral 5 cc

-

Tidak terdapat tanda infeksi Lesi pada cuping hidung masih ada.

S: O:

ASI S: O:

3. Memonitor tanda- S: tanda infeksi O:

1

4. Memonitor tanda- S: tanda vital bayi O: -

12.00

lewat

S:36,8 0C Nadi: 109 x/menit SPO2: 99 % RR: 49 x/menit

2

5. Mengganti popok

S: O: haluaran BAK 50 gram

3

6. Membersihkan inkubator

S: O:

1

1

2

-

Incubator dibersihkan

telah

-

Tabung air oksigen terisi

-

Nadi: 140 x/menit S: 36,5 0C RR: 52 x/menit SPO2: 94 %

-

Residu 1 cc bening

7. Memeriksa air S: oksigen ventilator O:

8. Memonitor tanta- S: tanda vital bayi O:

9. Memeriksa residu

10. Melakukan pengkajian menghisap 8

S: O:

S: reflex O: dan -

Bayi

sedikit

lebih

menelan

3

21 Desember 1 2018 Jam 09.00

2

bisa menghisap dan menelan ASI yang diberikan lewat dot.

11. Memberikan ASI

S: O:

2. Memeriksa residu

lewat

-

Suhu : 36,7 0C Nadi : 139 x/menit RR: 52 x/ menit SPO2: 80 %

-

Residu 1 cc kuning

-

ASI masuk oral 15 cc.

-

BAB 40 gram

-

S : 36,4 0C Nadi: 113 x/menit RR: 50 x/menit SPO2: 97 %

-

Residu 1 cc kuning

-

ASI masuk 15 cc lewat NGT

S: O: S: O:

10.02

2

4. Mengganti BAB

12.00

1

5. Memonitor tanda- S: tanda vital bayi O:

2

ASI masuk oral 5 cc

1. Memonitor tanda- S: tanda vital bayi O:

3. Memberikan ASI

2

-

popok S: O:

6. Memeriksa residu

7. Memeberikan ASI

Catatan Perkembangan Hari/ tanggal/ jam Diagnosa keperawatan Selasa, 19 Gangguan pertukaran Desember 2018 gas berhubungan Jam 06.20 wib dengan imaturitas jaringan pernafasan

lewat

S: O: S: O:

M.

Evaluasi S: O: - S : 37,1 0C - Nadi: 143 x/menit - SPO2 :89 % 9

Ttd

19 Desember 2018 Jam 06.25

Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan imaturitas organ sistem pencernaan

Kamis, 20 Desember 2018 12.10 wib

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imaturitas

- RR: 59 x/menit A: masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P: lanjutkan intervensi: 1. Monitor setting ventilator termasuk suhu dan kelembapan dari udara yang dihirup secara rutin 2. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen ( misalnya demam, menggigil, kejang, nyeri dan aktivitas dasar lainnya) 3. Monitor tandatanda vital S:O: - ASI masuk 3 cc lewat NGT - Residu 6 cc kuning - Bibir tampak stomatitis A: maslah keperawatan gangguan pemenuhan nutrisi belum teratasi P : lanjutkan intervensi : - Beri ASI sesuai kebutuhan - Lakukan oral hygiene - Kaji turgor kulit - Timbang BB tiap hari dengan timbangan yang sama - Kaji reflek menelan dan menghisap bayi S: O: -

10

Nadi: 140 x/menit

jaringan pernafasan

- S: 36,5 0C - RR: 52 x/menit - SPO2: 94 % A: masalah keperawatan gangguan pertukaran gasbelum teratasi P: lanjutkan intervensi : 1. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen ( misalnya demam, menggigil, kejang, nyeri dan aktivitas dasar lainnya) 2. Monitor tandatanda vital

Kamis 20 Desember Gangguan pemenuhan 2018 nutrisi berhubungan Jam 13.00 wib dengan imaturitas organ sistem pencernaan

S:O: -

Bayi tampak sedikit lebih bisa menghisap dan menelan ASI yang diberikan lewat dot

A: masalah keperawatan gangguan pemenuhan nutrisi belum teratasi P: lanjutkan intervensi: - Beri ASI sesuai kebutuhan - Lakukan oral hygiene - Kaji turgor kulit - Timbang BB tiap hari dengan timbangan yang sama - Kaji reflek menelan dan menghisap bayi

Jumat 21 Desember 2018 Jam

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imaturitas jaringan pernafasan

S: O: 11

S : 36,4 0C Nadi: 113 x/menit

-

RR: 50 x/menit SPO2: 97 % Bayi terpasang alat bantu nafas nasal canule 2 liter permenit A: masalah keperawatan gangguan pertukaran gas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: 1. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen ( misalnya demam, menggigil, kejang, nyeri dan aktivitas dasar lainnya) 2. Monitor tandatanda vital

Jumat, 20 Desember 2018 Jam 13.10 wib

Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan imaturitas organ sistem pencernaan

12

S: O: -

Bayi masih diberikan ASI lewat NGT. - Reflek hisap dan menelan bayi masih lemah A: masalah keperawatan gangguan pemenuhan nutrisi belum teratasi P: lanjutkan intervensi: - Beri ASI sesuai kebutuhan - Lakukan oral hygiene - Kaji turgor kulit - Timbang BB tiap hari dengan timbangan yang sama - Kaji reflek menelan dan menghisap bayi

13