Lp Nyeri Kdp.docx

LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny. K DENGAN NYERI AKUD DI RUANG CEMPAKA RSUD KOTA SALATIGA

Disusun Oleh : Milka binuf 1808091

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XVII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2019

1. PENGERTIAN Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang multidimensional. Fenomena ini dapat berbeda dalam intensitas (ringan,sedang, berat), kualitas (tumpul, seperti terbakar, tajam), durasi (transien, intermiten,persisten), dan penyebaran (superfisial atau dalam, terlokalisir atau difus). Meskipun nyeri adalah suatu sensasi, nyeri memiliki komponen kognitif dan emosional, yang digambarkan dalam suatu bentuk penderitaan. Nyeri juga berkaitan dengan reflex menghindar dan perubahan output otonom (Meliala,2012). Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif, sama halnya saat seseorang mencium bau harum atau busuk, mengecap manis atau asin, yang kesemuanya merupakan persepsi panca indera dan dirasakan manusia sejak lahir. Walau demikian, nyeri berbeda dengan stimulus panca indera, karena stimulus nyeri merupakan suatu hal yang berasal dari kerusakan

jaringan

atau

yang

berpotensi

menyebabkan

kerusakan

jaringan

(Meliala,2012). Milton mengatakan “Pain is perfect miserie, the worst / of evil. And excessive, overture / All patience”. Sudah menjadi kewajaran bahwa manusia sejak awal berupaya sedemikian untuk mengerti tentang nyeri dan mencoba mengatasinya (Bonica & Loeser, 2013).

1. ETIOLOGI 1.

Faktor resiko a.

Nyeri akut · Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal · Menunjukkan kerusakan · Posisi untuk mengurangi nyeri · Muka dengan ekspresi nyeri · Gangguan tidur ·

Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)

·

Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

1

b.

Nyeri kronis ·

Perubahan berat badan

·

Melaporkan secara verbal dan non verbal

·

Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri

·

Kelelahan

·

Perubahan pola tidur

·

Takut cedera

·

Interaksi dengan orang lain menurun

2. Factor predisposisi a.

Trauma

b.

Peradangan

c.

Trauma psikologis

3. Factor presipitasi a.

Lingkungan

b.

Suhu ekstrim

c.

Kegiatan

d.

Emosi

2. TANDA DAN GEJALA I MANIFESTASI KLINIS a. Tanda dan gejala nyeri 1.

Gangguam tidur

2.

Posisi menghindari nyeri

3.

Gerakan meng hindari nyeri

4.

Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5.

Perubahan nafsu makan

6.

Tekanan darah meningkat

7.

Pernafasan meningkat

8.

Depresi

2

b. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah: 1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,merusak, dan lainlain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman. 2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektifdari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien. 3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi

peningkatan

toleransi

nyeri

antara

lain

alcohol, obat-

obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian,kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain. 4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk responseseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri,pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain. 3. PATOFISIOLOGI Ketika sel saraf mengalami kerusakan akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2013).

3

4. PATHWAYS

Sumber: N. Mubarak, 2013

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen

b.

Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

c.

Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya

d.

Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

6. PENATALAKSANAAN a.

Penatalaksanaan keperawatan -

Kaji nyeri dengan tekhnik PQRST

-

Anjurkan tehnik distraksi dan relaksasi

-

Berikan posisi yang nyaman pada klien

-

Berikan HE tentang nyeri

-

Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

4

-

Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang)

b.

-

Kompres hangat

-

Mengajarkan teknik relaksasi

Penatalaksanaan medis ·

Pemberian analgesic Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.

7. KOMPLIKASI Adapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu: a. Edema Pulmonal b. Kejang c. Gangguan pola istirahat dan tidur d. Gangguan mobilitas e. Hipertensi f. Hipertermi

8. PENGKAJIAN Pengkajian Fokus 1. Status kesehatana a.

Status kesehatan saat ini - Alasan masuk rumah sakit - Faktor pencetus - Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan. - Keluhan utama - Timbulnya keluhan - Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan - Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya - Diagnosa medik

5

b.

Status kesehatan masa lalu - Penyakit yang pernah dialami - Pernah dirawat - Operasi - Riwayat alergi - Status imunisasi - Kebiasaan obat-obatan

2. Pengakajian riwayat nyeri a. Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T ) P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yangmeningkatkan atau mengurangi nyeri Q : Quality dan Quantity - Supervisial : tajam, menusuk, membakar - Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus - Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran S : severty atau keganasan : intensitas nyeri T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.) Lokasi-Intensitas b. Kualitas dan karakteristik c. Waktu terjadinya dan interval d. Respon nyeri

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik atau biologis atau trauma 2. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

6

10. INTERVENSI KEPERAWATAN No

Diagnosa

1

Nyeri berhubungan

Tujuan/NOC

Intervensi/NIC

akut Setelah dilakukan tindakan

Pain

keperawatan selama

Management

(140)

dengan agen cidera .......x24 jam, diharapakan

- Kaji

tingkat

fisik atau biologis nyeri berkurang dengan

nyeri,meliputi

atau trauma

kriteria:

lokasi, karakteristik,

a. Kontrol Nyeri (1605)

dan onset, durasi,

- Mengenal

factor

penyebab

(160501) - Mengenal

frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya

reaksi

serangan

nyeri (160502) - Mengenali

:

nyeri, faktor- faktor presipitasi

gejala

nyeri

(1605009)

- Kontrol faktor

- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)

faktorlingkungan

yang

dapat

mempengaruhi

b. Tingkat Nyeri (2021)

respon

pasien

- Frekuensi nyeri (210203)

terhadap

- Ekspresi

ketidaknyamanan

akibat

nyeri

(210206)

- Berikan informasi tentang nyeri - Ajarkan

Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan sama sekali

teknik

relaksasi - Tingkatkan

2.

jarang dilakukan

tidur/istirahat yang

3.

kadang dilakukan

cukup

4.

sering dilakukan

- Turunkan

dan

5.

selalu dilakukan

hilangkan

factor

yang

dapat

meningkatkan nyeri - Lakukan

7

teknik

variasi

untuk

mengurangi

nyeri

Analgetik Administration (2210) - Tentukan

lokasi,

karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum

pemberian obat - Monitor vital sign sebelum

dan

sesudah pemberian analgetik - Berikan

analgetik

yang tepat sesuai dengan resep - Catat

reaksi

analgetik dan efek buruk

yang

ditimbulkan - Cek

instruksi

dokter tentangjenis obat,dosis,dan frekuensi

2

Cemas

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan

keperawatan selama .....x24

dengan perubahan

jam

status kesehatan

menurun

diharapakan atau

Kecemasan (5820)

kecemasan

pasien

tenang dengan kriteria :

8

Penurunan

dapat

-

Tenangkan klien

-

Berusaha memahami

Control Cemas (1402) -

keadaan klien

Menyingkirkan

tanda

-

kecemasaan (140202) -

Menurunkan lingkungan

ketika

informasi tentang

stimulasi

diagnosa,

cemas

prognosis

(140203) -

-

dan

tindakan

Menggunakan

teknik

-

Kaji

tingkat

relaksasi untuk menurunkan

kecemasan

cemas (140207)

reaksi fisik pada

Melaporkan kebutuhan

penurunan tidur

adekuat

Tidak

dan

tingkat kecemasan -

(140214) -

Berikan

Gunakan pendekatan

ada

manifestasi

dengan

perilaku kecemasan (140216)

sentuhan

(permisi) verbalisasi

Koping (1302) -

Memanajemen

masalah

Mengekspresikan dan

kebebasan

keamanan persaan

Memelihara

takut -

kestabilan

untuk

menggunakan

Menggunakan support sosial (130218)

Instruksikan pasien

financial (130214) -

dan

menurunkan rasa

emosinal

(130206) -

klien

untuk mendukung

(130205) -

Temani

teknik relaksasi -

Berikan pengobatan untuk

Keterangan Penilaian NOC

menurunkan

1.

tidak dilakukan sama sekali

cemas

2.

jarang dilakukan

cara yang tepat

3.

kadang dilakukan

4.

sering dilakukan

9

Peningkatan

dengan

Koping

5.

selalu dilakukan

(5230) - Hargai pemahaman pasien tentang

proses

penyakit - Gunakan pendekatan

yang

tenang

dan

memberikan jaminan - Sediakan informasi

actual

tentang diagnosa,penangan an dan prognosis - Dukung keterlibatan keluarga

dengan

cara yang tepat - Bantu

pasien

untuk mengidentifikasi strategi untuk

positif mengatasi

keterbatasan

dan

mengelola

gaya

hidup

atau

perubahan peran

10

11. DAFTAR PUSTAKA Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta Potter & Perry.( 2012). Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta Price, Sylvia A. (2013). Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta Tarwoto

&

Wartonah.

(2010). Kebutuhan

Dasar

Manusia

Dan

Proses

Keperawatan.Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta Perry & Potter. (2013). Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

11