Pengkajian Keperawatan Neonatus.docx

ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG ATRESIA ANI DI RUANG 11 PERINATOLOGI RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun oleh : Khoirul anam Nim 201410300511042

PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

Pengkajian Keperawatan Neonatus Nama Mahasiswa:

Tempat praktik

:

NIM

Tanggal Praktik

:

:

A. Identitas klien Nama Bayi

: ....................................................

Lahir/usia

: ....................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................

No. Register

: ....................................................

No. Gelang

: ....................................................

Tanggal masuk

: ....................................................

Tanggal pengkajian

: ....................................................

Nama Ayah

: ....................................................

Nama ibu

: ....................................................

Alamat

: ....................................................

Suku

: ....................................................

Bahasa utama : .................................................... Pendidikan ayah/ibu : .................................................... Pekerjaan Ayah/ibu

: ....................................................

Usia ayah/ibu

: ....................................................

Diagnosa Medis

: ....................................................

B. Riwayat klien Apgar Score

: ......................

Usia gestasi

: ...................... (ballard)

Berat Badan Lahir

: ............ gram

Panjang Lahir

: ............ cm

C. Riwayat kehamilan Perawatan Antenatal (ANC)

: Teratur □ Tidak teratur □

Tempat Pemeriksaan (ANC)

: ..............................................................

Komplikasi kehamilan Lainnya, sebutkan

: Diabetes □ Eklamsi □ Jantung □ Hipertensi □ , : ..............................................................

D. Riwayat Persalinan yang Lalu No

BB lahir

Jenis

Jenis

Kelamin

Persalinan

Komplikasi

Kondisi

Riwayat

Pesalinan

Imunisasi

1

2

3

E. Pengkajian Fisik Neonatus 1.

Keadaan umum

: .................................................................................

a. Kesadaran

: .................................................................................

b. Tanda-tanda vital

-

TD

: .......... mmHg

-

Nadi

: .......... x/menit

-

Suhu

: .......... °C

-

RR

: .......... x/menit

-

PB

: .......... cm

-

BB

: .......... gram

2. Kulit a. Warna kulit

: Pink □ Pucat □ Kuning □ Mottled □

b. Sianosis

: Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata □

Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh □ c. Kemerahan (rash) : □ d. Tanda lahir

: □ , sebutkan :.............................................................

e. Turgor kulit

: Elastis □ Tidak elastis □ Edema □

f.

: .......... °C

Suhu

3. Leher dan kepala a. Lingkar kepala : .......... cm b. Fontanel anterior

: Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol □ Cekung □

c. Satura sagital

: Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih □

d. Gambaran wajah

: Simetris □ Asimetris □

e. Caput succeddeneum : □ f.

Cephal hematoma

g. Telinga

:□

: Normal □ Abnormal □ Sebutkan :..................................

h. Hidung : Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ , sebutkan :................................................................... Nafas cuping hidung □ i.

Mata

: Bersih □ Keluaran □ Jarak interkantus :.......cm Ikterik □ Perdarahan □

j.

Mulut

: Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum □

Mukosa Mulut : Lembab □ Kering □

4. Dada dan paru

a. Bentuk

: Simetris □ Asimetris □

b. Down Score

:

Nilai

0

1

2

Frekuensi Nafas

≤ 60x/mnt

□

60-80x/mnt

□

Retraksi

Tidak ada

□

Retraksi ringan □

Sianosis

Tidak ada

□

Hilang dengan O2 Menetap dengan □

Air Entry (udara Ada

≥ 80x/mnt

Retraksi berat □ O2

□

□

□

Menurun

□

Terdengar dengan Terdengar

□

Tidak terdengar

masuk) Merintih

Tidak ada

□ stetoskop

alat bantu

tanpa □

Jumlah skor 

Skor < 3

: tidak ada gawat nafas



Skor 3-6

: gawat nafas



Skor > 6

: ancaman gawat nafas

c. Suara nafas

: Kanan kiri sama □ Tidak sama □ Bersih □ Ronkhi □

Wheezing □ d. Respirasi

:

Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu □ , sebutkan : ......................................... Tidak spontan □ , sebutkan :.............................................................

5. Jantung a. Bunyi jantung : S1 □ S2 □ Murmur □ Lain-lain □ , sebutkan :................ b. CRT

: ..............

c. Denyut nadi

:

Frekuensi : .......... x/menit Kuat □ Lemah □ Teratur □ tidak teratur □

6. Abdomen a. Lingkar perut

: ......... cm

Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi □

b. Umbilikus/tali pusat

:

Basah □ Kering □ Bau □ Warna, sebutkan:.....................................

7. Genital

:

Perempuan normal □ Laki-laki normal □ Abnormal □ , sebutkan: .....................................................................

8. Anus Normal □ Tidak normal □ , sebutkan:.................................................. Pengeluaran mekonium □ Hari ke : ...................

9. Ekstermitas a. Gerakan

: Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji □

b. Ekstermitas atas

: Normal □ Abnormal □ , sebutkan : .....................

c. Ekstermitas bawah

: Normal □ Abnormal □ , sebutkan : .....................

10. Spina/tulang belakang Normal □ Abnormal □ , sebutkan : .....................

11. Refleks primitif Moro □ ; Menggenggam □ Kuat □ Lemah □ Menghisap □ Kuat □ Lemah □ Rooting □ Kuat □ Lemah □ Babinski □ Tonic neck □

12. Tonus/aktivitas a. Aktivitas

: Aktif □ Tenang □ Letargi □ Kejang □

b. Menangis

: Keras □ Lemah □ Melengking □ Sulit menangis □

F. Riwayat Nutrisi

a. Pemberian ASI

:

b. Pemberian susu formula

:

c. Jumlah pemberian

:

d. Cara pemberian

:

G. Riwayat Sosial a. Struktur keluarga

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan:

c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran:

d. Perencanaan makan bayi :

e. Masalah sosial/ekonomi yang penting:

f.

Hubungan orang tua dengan bayi:

H. Data penunjang Jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Analisa Data No

Data

Etiologi

Diagnosa

Daftar Diagnosa 1. 2. 3.

Rencana Asuhan Keperawatan No. Noc

Nic

Catatan keperawatan Implementasi Nama klien : Umur

:

No. register : No.

Tanggal

Dx

Jam

Kep

Implementasi

Tanda Tangan

Catatan keperawatan Evaluasi Nama klien : Umur

:

No. register :

No.

Tanggal

Dx

Jam

Kep

Evaluasi

Tanda Tangan