Gordon 2.docx

Nama Mahasiswa

: Aria Norry Tuhumena

NIM

: 462011034

Ruang

: Gladiol

Tanggal Pengkajian

I. 1. a.

b.

: 16 / 10 / 2014

PENGKAJIAN Identitas Identitas Pasien Nama

: Nn.A

Umur

: 19 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Belum menikah

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Pelajar

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Blimbing RT 06 RW 03, Morobongo, Jumo

Tanggal Masuk

: 16 / 10 / 2014

Tanggal Pengkajian

: 16 / 10 / 2014

No. Rekam Medik

: 00398349

No. Register

: 141016045

Diagnosa Medis

: Apendiksitis akut

Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.H Umur

: 45 Tahun

Hub. Dengan Pasien

: Ayah

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Blimbing RT 06 RW 03, Morobongo, Jumo

2.

3.

Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Nyeri perut kanan bawah, saat diperiksa pasien mengalami apendisitis akut 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Apendiktomi b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Tidak ada 2) Pernah dirawat Tidak pernah 3) Alergi Tidak ada alergi 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Tidak ada c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada d. Diagnosa Medis dan therapy Apendisitis akut Apendiktomi Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Nn.A sangat mementingkan kesehatannya. Pasien mempunyai harapan untuk sembuh dilihat dari kesediaan pasien untuk dilakukan operasi. Pasien dan kelurga mengatakan tidak pernah membeli obat di warung dan hanya membeli obat sesuai resep dokter. Pola hidup sehat keluarga Nn.A serta kesehatan keluarga sangat baik. b.

Pola Nutrisi-Metabolik 

Sebelum sakit

:

Tidak ada pantangan makan Pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur satu porsi habis, suka makanan yang pedas dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari. 

Saat sakit

:

Nafsu makan menurun Mual dan muntah

Post Operasi :     c.

Napsu makan menurun Menghabiskan air 1/8 gelas, sepotong roti, makan bubur 3 sendok Muntah 4 kali cair kuning 2x sebanyak 10 cc, cair hijau 2x sebanyak 20 cc. Diit rumah sakit tidak dihabiskan

Pola Eliminasi 1) BAB 

Sebelum sakit : Normal



Saat sakit : belum BAB

2) BAK

d.



Sebelum sakit : Normal



Saat sakit : 2-3 x / hari

Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan

0

1

2

3

4

Perawatan Diri Makan dan minum



Mandi



Toileting



Berpakaian



Berpindah



0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. 2) Latihan 

Sebelum sakit

: Nn.A sebagai mahasiswa SMA kelas 3 menghabiskan waktu

disekolah untuk belajar, jarang olahraga  e.

Saat sakit

Pola kognitif dan Persepsi

: hanya di tempat tidur

Nn.A masih bisa menulis dan membaca, berbahasa komunikatif, tidak mengalami kesulitan dalam mendengar, tidak menggunakan alat bantu mendengar/melihat, tidak buta warna, mengeluh pusing. Nyeri yang rasakan pada abdomen. Pre Operasi P : Apendisitis Q: nyeri dirasa senut-senut R : Nyeri dirasakan pada perut S : Nyeri dirasakan pada skala 5 (0-10) T : Nyeri dirasakan terus-menerus Post Operasi P : Luka post operasi Q: nyeri dirasa cekit-cekit R : seluruh permukaan abdomen S : Nyeri dirasakan pada skala 8 (0-10) T : Nyeri dirasakan terus-menerus f.

Pola Persepsi-Konsep diri Nn.A mampu menggambarkan diri, mampu menjelaskan apa yang dirasakan terhadap sakitnya. Dapat menjelaskan gejala-gejala yang menghambat aktivitas kesehariannya.

g.

Pola Tidur dan Istirahat 

Sebelum sakit : pola tidur malam lamanya 5-8 jam Pola tidur siang lamanya 2-5 jam Tidak ada kesulitan dalam tidur.



Saat sakit

:

Pre Operasi : ganguan pola tidur karena nyeri Post Operasi: mual dan muntah, sehingga merasa lemas, tidak bisa istirahat

h.

Pola Peran-Hubungan Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis. An.A berperan sebagai anak dalam keluarga. An.A sangat bersyukur dengan kehidupannya.

i.

Pola Seksual-Reproduksi



Sebelum sakit

: Pasien mengatakan usia pertama kali menstruasi ialah 10 tahun.

Pasien belum menikah dan belum memiliki anak. 

Saat sakit

: Pasien mengatakan saat saak dan berada di Rumah sakit pasien

sudah menstruasi, dan menstruasi teratur. j.

Pola Toleransi Stress-Koping Koping stres adaptif.

k.

Pola Nilai-Kepercayaan Pasien menganut budaya jawa dan beragama islam

4.

Pengkajian Fisik  Keadaan umum : Pasien menggunakan infuse, terlihat pucat Tingkat kesadaran : CM GCS 

: 15

verbal:5 Psikomotor: 6 Mata: 4

Tanda-tanda Vital : Pre Operasi : Suhu 36°C, Nadi 76x/menit, TD 120/70, RR 20x/menit Post Operasi : Suhu 36°C, Nadi 88 x / menit, TD 100 / 60 mmHg, RR 20x/menit



Keadaan fisik  Kepala dan leher : bentuk kepala mesosepal, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih tidak ada luka, rambut berwarna hitam, leher tidak ada distensi vena jungularis.  Dada : Paru I : Normal, ekspansi dada simetris Pa : Tidak ada nyeri tekan Pr : Sonor A : Vesikuler Jantung I : tidak terlihat iktus cordis P : tidak ada perabaan iktus kordis Pr : Bunyi pekak pada daerah cordis A : bunyi jantung reguler  Abdomen : Pre Operasi Inspeksi : bentuk datar, tidak terdapat luka Auskultasi : bising usus 4x / menit

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : timpani Post Operasi Inspeksi :bentuk datar, terdapat luka post operasi di abdomen kuadran kanan, posisi jahitan horizontal panjang ± 6 cm, ada balutan Auskultasi : bising usus 10 x / menit Palpasi : terdapat nyeri tekan disebelah kanan bawah (luka post operasi) Perkusi : timpani  Genetalia : Tidak mengunakan urinal kateter  Integumen : Nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah  Ekstremitas: Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm Bawah : tidak memakai alat bantu

5. A.

ANALISA DATA Tabel Analisa Data No.

1

DATA

DS : Nn.A mengatakan nyeri pada luka operasi menjalar ke seluruh permukaan perut. Nn.A mengatakan skala nyeri 10

PROBLEM

Nyeri akut

ETIOLOGI

insisi bedah

DIAGNOSA

Nyeri berhubungan dengan insisi bedah

DO :  Nyeri permukaan perut  TTV : Suhu 36°C, Nadi 88 x / menit, TD 100 / 60 mmHg.  Pengkajian nyeri P : Luka post operasi Q: nyeri dirasa cekit-cekit R : seluruh permukaan abdomen S : Nyeri dirasakan pada skala 8 (0-10) T : Nyeri dirasakan terus-menerus

DS : Nn.A mengatakan mual, muntah 4 kali DO :  Napsu makan menurun  Menghabiskan air 1/8 gelas, sepotong roti, makan bubur 3 sendok

Kekurangan volume cairan berhubungan

kehilangan volume cairan

Kekurangan volume cairan berhubungan

 Muntah 4 kali cair kuning 2x sebanyak 10 cc, cair hijau 2x sebanyak 20 cc.  Diit rumah sakit tidak dihabiskan

B.

Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

dengan kehilangan volume cairan.

NO

C. Hari/

TANGGAL / JAM DITEMUKAN

Rencana Tindakan Keperawatan No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rencana Perawatan

TANGGAL TERATASI

Ttd

Ttd

Tgl

Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

D.

Implementasi Keperawatan

Hari/ Tgl/Jam

No Dx

Tindakan Keperawatan

Evaluasi proses

Ttd

E.

Evaluasi Keperawatan Hari/Tgl No Jam

No Dx

Evaluasi

TTd