Pengkajian Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Ruangan Di Rawat : Baji Ada No. RM : 339417 INFORMASI UMUM : Tn “A” : 76 tahun : Laki-laki : Bugis : Islam : SMA : Petani : 22 Juli 2018 : 24 Juli 2018 : Hipertensi, Vertigo Vestibular Sentral : Pusing penglihatan berputar, mata berkunang-kunang : Pasien merasa pusing penglihatan berputar saat beraktifitas disertai perasaan mual dan pingsan pada tanggal 22 Juli 2018.

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis Keluhan Utama Riwayat Keluhan Utama

Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram) GI

G II

G III ?

?

?

?

?

Ket : : Laki-laki perkawinan : Perempuan keturunan

?

: Meninggal

: Garis

: Umur tidak diketahui

: Garis

: Pasien G I : Meninggal karena faktor usia G II : Meninggal karena faktor usia G III : Pasien anak ke 5 dari 6 bersaudara, saudara ke-6 pasien memiliki riwayat DM

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN Subjektif Riwayat jatuh -- Riwayat trauma - Tidak patuh pada:

Riwayat penyakit kronik, jelaskan__

-__

Merokok, 5 batang/hari, Lama: 10 tahun Diet

Aktivitas/latihan

Pengobatan Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan Keinginan untuk mengatasi penyakit Objektif Penggunaan alat bantu Hb: 13,8 g/dl, Trombosit: 222 x 103/µl, Leukosit: 5,9 x 103/µl

_

Parameter Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Alat bantu jalan

Pemakaian infuse IV/heparin Cara berjalan

Status mental

Instrumen Morse Fall Scale Status/Keadaan Tidak pernah Pernah Ada Tidak ada Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda Tongkat , walker Ya Tidak Normal, tidak dapat berjalan Lemah Terganggu Menyadari kelemahannya Tidak menyadari kelemahannya

Skor 0 25 15 0 0 15 20 0 0 10 20 0 15

0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi

POLA NUTRISI DAN METABOLIK Subjektif Mual

Muntah

menelan

Anoreksia

Nyeri epigastrium

Kesulitan mengunyah Haus

Kesulitan Kram abdomen

Kurang minat pada makanan

Cepat kenyang

Kurang patuh terhadap rencana tindakan

Objektif Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 68 kg IMT: 24,9 Edema

Turgor kulit:

Membran mukosa: Tersedak

Baik Lembab

Muntahan di bantal

Menurun Kering Ngiler

Pucat Edema

Asites

Distensi Vena Jugularis: Teraba tidak ada pembengkakan Bising usus: 15 x/menit Albumin:

Kondisi fisik Baik 4 Cuku 3 p baik Buruk 2

Status mental Alert Apatis

4 3

Kacau

2

Sanga 1 Stupor 1 t buruk >18: risiko 14-18: risiko rendah sedang

Total Skor

Skala Norton Aktivitas

Mobilitas

Aktif berjalan Jalan dgn bantuan Dengan kursi roda Selalu di tempat tidur

Penuh Sedkit terbatas Sangat terbatas Immobil itas

10-14: risiko tinggi

4 3 2 1

Inkontinensia 4 3 2 1

Tidak ada Kadangkal a Biasanya urine Urine dan feses

4 3 2 1

<10: sangat berisiko tinggi

POLA ELIMINASI Subjektif BAK:

Disuria Inkontinensia

Nokturia

Sering berkemih

Frekuensi BAK: 6-7 x/hari

BAB: Frekuensi 2 x/hari teratur

Retensi

Nyeri saat defekasi

Defekasi tidak

Mengabaikan keinginan untuk defekasi Konstipasi

Darah dalam feses

Diare Intake serat kurang

Intake cairan kurang Objektif Distensi kandung kemih Darah merah pada feses Bising usus:15 x/menit

Perubahan penampilan urine: Feses keras

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Subjektif Aktivitas sehari-hari: Kurang energi

Mandiri

Dibantu

Nyeri saat aktivitas

Merasa lelah Sesak setelah aktivitas

Keterbatasan, karena : Merasa psing saat beraktivitas Kesulitan merubah posisi dari kanan ke kiri

Sesak

Batuk

Objektif Tekanan darah: 150/100 mmHg Nadi:68 x/menit Suhu: 36,50C Pernapasan: 20x/menit Rentang gerak terbatas

Tonus otot:

Normal

Menurun

Meningkat Kekuatan otot: Normal Bau badan: Tidak ada Karakteristik sputum: Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : Palpitasi setelah beraktifitas Otot aksesori pernapasan Bunyi napas: Normal

EKG: -

Napas cuping hidung Sianosis

Clubbing finger

Bradycardy Consider Ventricular pre Excitation

-

Format Barthel Index BAB 0 = Tidak dapat mengontrol 1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2 = Dapat mengontrol buang air besar BAK 0 = Tidak dapat mengontrol 1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2 = Dapat mengontrol Merawat diri 0 = Memerlukan bantuan 1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur Penggunaan Toilet 0 = Memerlukan bantuan 1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu 2 = Mandiri Makan 0 = Tidak dapat makan 1 = Butuh beberapa bantuan 2 = Mandiri

Berpindah 0 = Tidak mampu 1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan) 3 = Mandiri Mobilitas 0 = Immobilitas 1 = Mandiri dengan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)

1

2

0 0

1

1

0

Berpakaian 0 = Tidak mampu mandiri 1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian 2 = Mandiri

1

Menggunakan tangga 0 = Tidak dapat menggunakan tangga 1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 2 = Mandiri

1

Mandi 0 = Tidak mampu mandiri 1 = Mandiri 0

7 TOTAL ≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi POLA ISTIRAHAT TIDUR Subjektif Tidur jam 22.00 Sering terjaga berkonsentrasi

Sulit tidur nyenyak Sensasi melayang

Mengantuk di siang hari

cukup istirahat

Objektif Lesu

Sulit tidur setelah terbangun

Respon lambat

Tidak mampu Merasa tidak

POLA PERSEPSI KOGNITIF Subjektif Nyeri Lokasi: Kepala Intensitas: Faktor presipitasi: Bergerak dan Beraktivitas Radiasi:

Ya

Pusing

Tidak

Faktor pereda: Istirahat

Waktu: -

Sakit Kepala

Durasi: -

Penurunan penglihatan

Gangguan

pendengaran

Objektif Status mental: Alert

Orientasi:

Waktu

Kooperatif

Bicara: Jelas

Tempat

Orang

Memori saat ini: Baik Gelisah

Reaksi pupil ka/ki: Baik

Refleks tendon dalam:

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI Subjektif Merasa kurang dihargai

Menerima keterbatasan

Puas dengan citra

Perilaku tidak asertif

Pasif

tubuh Ekspresi tidak berguna:

-

Ekspresi rasa bersalah:

-

Objektif Kontak mata kurang

POLA HUBUNGAN PERAN Subjektif Laporan keluarga tentang perubahan interaksi

Objektif Tidak ada kontak mata

Tidak ada dukungan

Tidak komunikatif POLA KOPING STRESS Subjektif Khawatir

Sedih mendalam

Melaporkan rasa takut

Gugup

Jantung berdebar-debar

Percaya diri menurun

Objektif Gelisah

Wajah tegang

Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN Subjektif Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan

Kurang pasrah, Kurang motivasi, Kurang harapan, Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah Objektif Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal : 23 Juli 2018 GDS

: 82 mg/dl

Kolesterol

: 182 mg/dl

Trigliserida

: 137 mg/dl

KLASIFIKASI DATA Nama

: Tn “A”

Ruangan

: Baji Ada

Dx . Medis

: Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO. RM : 339417

Data Subjektif

Data Objektif

“Kepala sakit”

Ekspresi menahan nyeri

“ Pusing penglihatan berputar”

TD : 150/100 mmHg

“ Pandangan kabur”

N : 68 x/menit

“ Badan lemas”

Dibantu dalam beraktifitas

“ Skala nyeri 5”

Bedrest

“ Sulit tidur nyenyak”

Butuh bantuan berjalan dan beraktivitas

“ Tidak bisa beraktivitas mandiri”

Vertigo Vestibular Sentral

“Tidur 4-5 jam/hari”

Lesu Konjungtiva anemis

ANALISA DATA Nama

: Tn “A”

Ruangan

: Baji Ada

Dx . Medis

: Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO 1

DATA DS : 

“Kepala sakit”



“Pusing penglihatan

NO. RM : 339417

ETIOLOGI

MASALAH

Peningkatan tekanan

Nyeri

veskuler sentral

Saraf simpatis

berputar” 

“Skala nyeri : 5”

Saraf pasca ganglion

DO : 

Ekspresi menahan

Konstriksi

nyeri 

TD :

Sakit kepala

150/100mmhg 

N : 68 x/menit

Nyeri

ANALISA DATA Nama

: Tn “A”

Ruangan

: Baji Ada

Dx . Medis

: Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO 2

DATA DS:

NO. RM : 339417

ETIOLOGI

MASALAH

Penurunan cardiac output

Intoleransi aktivitas



“ Badan lemah”



“ Tidak bisa

Ketidakseimbangan suplai

melakukan

oksigen

aktivitas sendiri” Intoleransi aktivitas

DO : 

Pasien dibantu melakukan ADL

ANALISA DATA Nama

: Tn “A”

Ruangan

: Baji Ada

Dx . Medis

: Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO 3.

DATA



“Tidur 4-5 jam/hari” “ Sulit tidur nyenyak”

DO :  

ETIOLOGI Vasikontriksi

DS : 

NO. RM : 339417

Pola tidur tidak efektif

Gangguan sirkulasi

Retensi pembuluh darah Konjungtiva anemis Lesu

MASALAH

otak

Nyeri

Gangguan pola tidur

ANALISA DATA Nama

: Tn “A”

Ruangan

: Baji Ada

Dx . Medis

: Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO 4.

DATA DS :

NO. RM : 339417

ETIOLOGI

MASALAH

Vestibula telinga terganggu

Resiko injury

Serpihan karbonat terlepas

DO : 

Pasien butuh

dari dinding saluran telinga

bantuan untuk berjalan dan

Serpihan karbonat masuk ke

beraktivitas

dalam cairan keseimbangan



Pasien lemah



Vertigo vestibular sentral

telinga

Gangguan keseimbangan

Gangguan penglihatan

Resiko injury

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama

: Tn “A”

Ruangan

: Baji Ada

Dx . Medis

: Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO 1.

NO. RM : 339417

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler selebral, ditandai dengan : DS : 

“Kepala sakit”



“Pusing penglihatan berputar”



“Skala nyeri : 5”

DO :

2.



Ekspresi menahan nyeri



TD : 150/100mmhg



N : 68 x/menit

Intoleransi aktivitas berhubngan dengan penurunan cardiac output, ditandai dengan : DS: 

“ Badan lemah”



“ Tidak bisa melakukan aktivitas sendiri”

DO : 

3.

Pasien dibantu melakukan ADL

Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan gangguan rasa nyaman nyeri, ditandai dengan :

DS :  

“Tidur 4-5 jam/hari” “ Sulit tidur nyenyak”

DO :  

4.

Konjungtiva anemis Lesu

Resiko injuri berhubungan dengan gangguan keseimbangan penglihatan, ditandai dengan : DS : DO : 

Pasien butuh bantuan untuk berjalan dan beraktivitas



Pasien lemah



Vertigo vestibular sentral