Format Pengkajian Keperawatan Jwa.doc

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JWA

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Nama : …………………………… b. Umur : …………………………….. c. Alamat : …………………………. d. Pendidikan : …………………….. e. Agama : …………………………… f. Status perkawinan : …………………….. g. Jenis kelamin : ………………………. h. No . Reg : …………………… i. Diagnosa medis : …………………….. 2. Alasan Masuk : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat Penyakit sekarang :…………………….. b.

Riwayat Penyakt dahulu : ……………………..

c. Pengobatan yang pernah di lakukan : ………………………. d. Riwayat keluarga : ………………………….. 4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum a. Kesadaran :…………………..

b. Tanda – tanda vital : TD: Nadi : Suhu : Pernapasan : c. TB / BB : ……………………… Keluhan : ………………….. 5. Genogram : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. 6. Konsep diri a. Citra tubuh : ………………………….. b. Identitas diri : ………………………….. c. Peran : ……………………………. d. Ideal diri : …………………………….. e. Harga diri : ………………………. 7. Hubungan social : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 8. Spiritual : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 9. Status mental a. Penampilan : …………………………………. b. Pembicaraan : ………………………………….. c. Aktivitas motoric : ……………………… d. Efek dan emosi : ……………………………

e. Interaksi selama wawancara : ………………………….. f. Persepsi sensori : ……………………………… g. Proses berpikir : ………………………………….. h. Kesadaran : …………………………….. i. Orientasi : ……………………………… j. Memori : ………………………………….. k. Tingkat konsentrasi dan berhitung : ………………………………………..

B. ANALISA DATA Data DS.

DO. DS.

DO. DS.

DO.

Masalah keperawatan

C. DIAGNOSA

Akibat

masalah utama

penyebab

Resiko mencederai dir sendiri , orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Isolasi social : menarik diri

D. PERENCANAAN NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

E. PELAKSANAAN No

Diagnosa

Tindakan

F. EVALUASI Waktu

Tindakan keperawatan

Evaluasi S:

O:

A:

P: