Pengisian Rekam Medis Rawat Inap.docx

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 1/15

Tanggal Terbit : Standar Prosedur Operasional

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Ditetapkan Direktur

Tanggal Revisi :

Melakukan pengisian formulir rekam medis pasien rawat inap yang timbul adanya transaksi untuk rekam medis, baik data sosial, medis dan data penunjang lainnya di formulir rekam medis. Merekam data pasien yang dilakukan rawat inap secara utuh, benardan lengkap agar dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama Isi formulir rekam medis rawat inap sesuai tanggung jawab dan kewenangan, apabila ada isian dalam form yang tidak diisi karena suatu alasan maka tidak boleh dikosongkan tetapi diberi tanda (Z) penuh. RM 01 Lembar keluar masuk pasien No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Data umum pasien 3. Ringkasan penyakit, tindakan pengobatan yang dilakukan

Diisi Oleh RM dan

Dokter

RM 02 Persetujuan Umum Rawat Inap (General Consent) No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Petugas Admisi 2. Persetujuan umum rawat inap Pasien/Wali 3. Hak Pasien dan Keluarga RM 02a K Permintaan Penerjemah No Keterangan 1. Identitas pasien 1. Pernyataan permintaan penerjemah

Diisi Oleh Petugas Admisi

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 2/15

RM 02b K Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien 2. Data barang yang dititipkan dan Satpam/Perawat pernyataan penyimpanan harta benda milik pasien RM 02c K Permintaan Privasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan Permintaan Privasi RM 02d K Persetujuan Pelepasan Informasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan persetujuan pelepasan informasi RM 02e K Permintaan Pelayanan Kerohanian No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Data Umum peminta pelayanan kerohanian RM 03 Surat Persetujuan Bersedia Rawat Inap No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan Bersedia Rawat Inap

Diisi Oleh Perawat Pasien/Wali

Diisi Oleh Perawat Pasien

Diisi Oleh Perawat Pasien/Wali

Diisi Oleh Petugas Admisi Pasien/Wali

RM 03a Surat Persetujuan Bersedia Rawat Inap Neonatus No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Petugas Admisi 2. Pernyataan Bersedia Rawat Inap Pasien/Wali RM 05 Surat Pernyataan Penetapan DPJP Rawat Inap No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas Pasien Pasien/Wali 2. Pernyataan Penetapan DPJP Rawat Inap

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 3/15

RM 05 a Daftar DPJP No Keterangan 1. Identitas Pasien 2. Daftar DPJP

Diisi Oleh Case Manager

RM 05b Surat Persetujuan No Keterangan 1. Identitas Pasien 2. Pernyataan Penetapan DPJP Rawat Inap RM 06 Clinical Pathway No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Uraian kegiatan

Diisi Oleh Pasien/Wali

Diisi Oleh Perawat Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Apoteker, dan Tenaga Kesehatan lain

RM 07 Catatan Pemindahan Pasien dari/antar Ruangan No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien 2. Situasi Perawat 3. Latar belakang 4. Hasil pemeriksaan 5. Rencanan kerja RM 08 Lembar Penerimaan Pasien Rawat Inap No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Informasi penerimaan pasien rawat inap RM 09 K Kebidanan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pengkajian data awal masuk 3. Data subyektif 4. Prosedur invasif 5. Kontrol risiko infeksi 6. Eliminasi

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh

Bidan

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 4/15

RM 09 Pengkajian Awal Keperawatan No Keterangan 1. Identitas Pasien 2. Pengkajian data awal masuk 3. Pengkajian fisik 4. Riwayat kesehatan 5. Aktivitas 6. Proteksi 7. Nutrisi 8. Eliminasi 9. Seksual/reproduksi 10. Kebutuhan komunikasi pendidikan dan pengajaran 11. Respon emosi 12. Rspon kognitif 13. Sistem sosial 14. Daftar masalah keperawatan 15. Pengkajian khusus pediatrik 16. Daftar tilik rencana pemulangan pasien RM 09 Neo Pengkajian Awal Neonatus No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Anamnesa 3. Pemeriksaan fisik 4. Spritual (orang tua) 5. Status psikologis (orang tua) 6. Pengkajian nyeri 7. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orang tua 8. Kebutuhan privasi orang tua 9. Pengkajian gizi 10. Daftar masalah keperawatan

Diisi Oleh

Perawat

Diisi Oleh

Perawat

RM 09 K Kritis Neo Pengkajian Awal Kritis Neonatus No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Pengakajian awal kritis

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 5/15

RM 09 K Pengkajian Pasien Menjelang Akhir Hayat No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Pengkajian pasien menjelang akhir hayat RM 09a K Partograf No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Partograf, catatan persalinan

Diisi Oleh Bidan

RM 10 K Pengkajian & Intervensi Risiko Jatuh Dewasa (Morse) No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Pengkajian & intervensi risiko jatuh RM 10aK Pengkajian & Intervensi Risiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty) No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Pengkajian & intervensi risiko jatuh RM 10b Pemberian Informasi Risiko Pasien Jatuh No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Informasi Risiko Jatuh

Diisi Oleh Perawat

RM 11 K Intervensi dan Pengkajian Ulang Nyeri No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Dokter/Perawat/Bidan 2. Manajemen nyeri RM 12 K Pengkajian Restrain No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pengkajian restrain

Diisi Oleh Perawat

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 6/15

RM 13 Asuhan Keperawatan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Rencana Keperawatan RM 13a Asuhan Kebidanan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Asuhan kebidanan RM 13b Asuhan Keperawatan Kamar Operasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Asuhan keperawatan kamar operasi RM 13c Asuhan Keperawatan Neonatus No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Asuhan keperawatan neonatus

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh Bidan

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh Perawat

RM 14 Observasi Tanda Vital Nyeri dan Keluar Cairan Harian No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Tanda vital nyeri dan keluaran cairan harian RM 14a K Lembar Observasi Harian Pasien ICU/ICCU No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas Pasien Perawat dan Dokter 2. Observasi harian pasien ICU/ICCU RM 14b K Observasi Pemberian Cairan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Observasi pemberian cairan

Diisi Oleh Perawat

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 7/15

RM 14c K Lembar Observasi Keadaan Umum (per jam) No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Observasi keadaan umum (per jam) RM 14d K Lembar Observasi Harian NICU No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Observasi harian pasien NICU

Diisi Oleh Perawat dan Dokter

RM 15 Formulir Rekonsiliasi, Sentralisasi Obat, dan Serah Terima Obat/Alkes Dari Pasien No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Apoteker/Perawat 2. Rekonsiliasi, sentralisasi obat, dan serah terima obat/alkes dari pasien RM 16 Pengkajian Awal Medis No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Data pengkajian awal medis pasien

Diisi Oleh Dokter

RM 16 Neo Med Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan umum fisik Dokter 4. Pemeriksaan penunjang 5. Diagnosis banding 6. Penatalaksanaan perencanaan pelayanan 7. Prognosis RM 16a K Lembar Konsultasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Permohonan konsultasi 3. Jawaban konsultasi

Diisi Oleh Dokter

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 8/15

RM 16b K Penolakan Tindakan Resusitasi (DNR) No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan untuk tidak dilakukan resusitasi RM 17 K Asuhan Gizi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Asesmen 3. Diagnosa gizi 4. Intervensi gizi RM 18 Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Data umum pasien 3. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga 4. Edukasi tentang penyakit 5. Edukasi tentang pelayanan keperawatan 6. Edukasi tentang gizi 7. Edukasi tentang obat 8. Edukasi tentang teknik rehabilitasi

Diisi Oleh

Diisi Oleh Ahli gizi

Diisi Oleh Perawat Admission Dokter Perawat Ahli gizi Apoteker Dokter

RM 19 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Dokter/Perawat/Bidan /Apoteker/Keterapian 2. Catatan perkembangan pasien fisik/Ahli Gizi RM 20 K Informed Consent Tindakan Kedokteran No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien 2. Informasi tindakan kedokteran Dokter, Pasien/Wali 3. Pernyataan persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 9/15

RM 21 K Informed Consent Pembiusan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Informasi tindakan kedokteran 3. Pernyataan persetujuan / penolakan pembiusan

Diisi Oleh Dokter, Pasien/Wali

RM 22 K – 22g K Asesmen awal medis pasien bedah (perspesialis) No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien 2. Status general 3. Pemeriksaan fisik Dokter 4. Status lokalis 5. Diagnosa penunjang 6. Diagnosis 7. Terapi RM 23 K Formulir Penandaan Lokasi Operasi (laki-laki dan wanita) No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Dokter Bedah 2. Penandaan lokasi operasi RM 24 K Permintaan Penjadwalan Operasi Elektif/Cito Ke Kamar Operasi No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Permohonan penjadwalan operasi RM 25 K Serah Terima Untuk Keselamatan Pembedahan No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. SBAR

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 10/15

RM 26 K Ceklis Pembedahan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Sign in 3. Time Out 4. Sign Out RM 27 K Asesmen pra-sedasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pengkajian pra-sedasi RM 28 K Asesmen pra-induksi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pengkajian pra-induksi RM 29 K Status Anastesi dan Indikasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Status Anastesi dan Sedasi RM 30 K Pemantauan Anestesi Lokal No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pemantauan anestesi lokal

Diisi Oleh Dokter/Perawat

Diisi Oleh Dokter

Diisi Oleh Dokter

Diisi Oleh Dokter Anestesi

Diisi Oleh Perawat

RM 31 K Check List Penilaian Pasien Post-Op Pre Transfer Ke Ruang Rawat Inap No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Dokter Anestesi 2. Check list penilaian pasien post-op pre transfer ke ruang rawat inap

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 11/15

RM 32 K Catatan Penghitungan Instrumen dan Kasa No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Catatan penghitungan instrumen dan kasa kamar operasi RM 33 K Pemakaian Obat OK No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pemakaian Obat Kamar Operasi RM 34 K Laporan Operasi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Laporan operasi RM 35 K Laporan Anastesi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Laporan anastesi RM 36 Rekam Pemberian Obat No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Rekam pemberian obat

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh Dokter Bedah Operator

Diisi Oleh Dokter Anastesi

Diisi Oleh Perawat

RM 36a K Pengecekan Ganda dan Pemberian High Alert Medication No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Apoteker/perawat 2. Pengecekan ganda dan pemberian high alert medication RM 36b K Pelaporan efek samping obat No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pelaporan efek samping obat

Diisi Oleh Apoteker

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 12/15

RM 37 K Laporan Ruang Bersalin No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Laporan ruang bersalin RM 38 K Laporan Pembiusan Ruang Bersalin No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Laporan pembiusan ruang bersalin RM 39 K Informed Consent Transfusi Darah No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Informasi tindakan kedokteran 3. Pernyataan persetujuan / penolakan transfusi darah RM 39a K Observasi Transfusi Darah No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Observasi transfusi darah RM 39b K Reaksi Transfusi No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Reaksi transfusi

Diisi Oleh Dokter

Diisi Oleh Dokter Anestesi

Diisi Oleh Dokter, Pasien/Wali

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh Perawat

RM 40 K Surat Pernyataan Kehendak Untuk Pemberian Susu Formula No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Wali Pasien 2. Pernyataan kehendak untuk pemberian susu formula

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 13/15

RM 41 K Surat Permohonan Second Opinion No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan permohonan second opinion

Diisi Oleh Perawat Pasien/Wali

RM 42 K Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Petugas IRJ/IGD/IRNA/Penun 2. Pernyataan penundaan pelayanan jang medis RM 43 K PenolakanPerawatan No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan penolakan perawatan RM 44 K Pulang Atas Permintaan Pasien No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan pulang atas permintaan pasien

Diisi Oleh Pasien/Wali

Diisi Oleh Pasien/Wali

RM 45 K Persetujuan Rawat Intensif di Ruang ICU/ICCU/PICU No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Pasien/Wali 2. Pernyataan persetujuan rawat inap di ruang ICU/ICCU/PICU RM 46 K Persetujuan Rawat Intensif di Ruang NICU No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Wali pasien 2. Pernyataan persetujuan rawat intensif di ruang NICU

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 14/15

RM 47 K Surat Pernyataan Pemulangan Sementara No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Pasien/Wali pasien 2. Pernyataan pemulangan sementara RM 48 K Surat Pernyataan Alih Rawat Pasien No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Pernyataan alih rawat pasien RM 49 Salinan Resep No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Salinan resep

Diisi Oleh Pasien/Wali pasien

Diisi Oleh Perawat

RM 50 Hasil Laboratorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G.dll No Keterangan Diisi Oleh 1. Identitas pasien Perawat 2. Hasil laboratorium/XRay/E.E.G/E.C.G.dll RM 51 Discharge Planning No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Perencanaan pasien pulang RM 51a Discharge Planning Neonatus No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Perencanaan pasien pulang neonatus RM 52 Resume Medis No Keterangan 1. Identitas pasien 2. Ringkasan data medis pasien

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh Perawat

Diisi Oleh Dokter

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi Halaman 15/15

Unit Terkait

Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, IBS, VK, Instalasi Rekam Medis