Resume Keluarga-1.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA (RESUME) Fasilitas Yankes

No. Register

Nama Perawat yang

Zumrotul Iftihamiyah

Tanggal

mengkaji 1.

24 April 2018

Pengkajian

DATA KELUARGA

Nama Kepala

Tn. D

Bahasa sehari-

Keluarga

hari

Alamat Rumah & Telp Ds. Margasari RT/RW 003/004

Jarak yankes

Agama & Suku

Kec. Karawaci Tangerang

terdekat

Islam & Jawa

Alat

Indonesia

Puskesmas

Motor

Transportasi DATA ANGGOTA KELUARGA N

Nama

o

Hub

Um

J

dgn

ur

K

Suku

KK

Pendid

Pekerjaa

Status Gizi

TTV

Status

Alat

ikan

n Saat

(TB, BB,

(TD, N,

Imunisasi

Bantu/

Terakh

Ini

BMI)

S, P)

Dasar

Protesa

Wirausw

150cm,

120/80

Lengkap

asta

50kg

mmHg,

ir 1

Tn. D

kepala

63

L

Jawa

SMA

keluar ga

80 x/m, 20 x/m

2

Ny. S

Istri

60

P

Jawa

SMP

IRT

147cm,

170/100

37kg

mmHg,

Lengkap

85 x/m, 21 x/m 3

Nn. R

Anak

24

P

Jawa

SMA

Pelajar

155cm,

120/80

45kg

mmHg,

Lengkap

80 x/m, 21 x/m

LANJUTAN N

Nama

o

Penampilan

Status Kesehatan

Riwayat Penyakit/

Analisis Masalah Kesehatan

Umum

Saat ini

Alergi

INDIVIDU

1

Tn. D

Baik

Mempunyai riwayat DM

Tidak ada

2

Ny. S

Baik

Mempunyai riwayat

Tidak ada

Hipertensi 3

2.

Nn. R

Baik

Tidak ada

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Tidak ada

3.

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :

 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga

Tn. D dan Ny. S dan anaknya tinggal kesehatan : dirumah sendiri yang berukuran 30 m2 ( lebar

Ya/ Tidak* : Ya, klien mengatakan jika ada keluarga

3m× panjang 10m) yang bergandengan dengan yang melahirkan langsung di bawa ke puskesmas atau rumah tetangganya, dengan keadaan rumah : ke rumah sakit. type bangunan lantai dari keramik, ventilasi  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : sinar matahari masuk kedalam rumah, kamar

Ya/ Tidak* : Klien mengatakan jika bayi baru lahir di

mandi didalam, kebersihan rumah terlihat berikan

ASI

ekslusif

selama

6

bulan.

barang-barang rapih dan dapur tidak beraturan,  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : terdapat 3 kamar, sumber air sumur.

Ya/ Tidak* : Klien mengatakan di RT ini setiap ada posyandu balita harus di timbang karena agar

 Ventilasi :

mengetahui perkembangan anak-anaknya

Cukup/Kurang*: Ventilasi di dalam rumah cukup terkena sinar matahari.

 Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/ Tidak* : Klien mengatakan setiap masak dan

 Pencahayaan Rumah :

minum menggunakan air bersih.

Baik/ Tidak* : Pencahayaan di dalam rumah baik terdapat sinar matahri melalui genteng yang  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: terbuat dari kaca.  Saluran Buang Limbah :

Ya/ Tidak* : Ya, klien mengatakan setiap mandi menggunakan air bersih

Baik /Cukup/Kurang* : Saluran limbah di rumah klien baik karena tidak ada sumbatan dalam saluran limbah di rumahnya.

 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak* : Ya, klien mengatakan selalu mencuci tangan setiap mulai makan dengan menggunakan sabun dan air bersih

 Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak Sehat* : Sumber air bersih yang

 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak* : Ya, klien mengatakan selalu membuang

digunakan klien sehat karena air yang digunakan sampah pada tempatnya bersih.  Jamban Memenuhi Syarat :

 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/ Tidak* : Ya, klien mengatakan menjaga

Ya/Tidak* : Ya, karena Klien menggunakan lingkungan tetap bersih. jamban yang memenuhi syarat.  Tempat Sampah:

 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/ Tidak* : Ya, klien mengatakan setiap hari

Ya/Tidak* : Ya, Klien menggunakan tempat mengkonsumsi lauk dan pauk. sampah.  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah

 Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak* : Klien mengatakan selama ini

Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak* :

menggunakan jamban sehat.

……………….....................................................

 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :

.......

Ya/ Tidak* : Klien mengatakan pemberantasan jenik nyamuk tidak seminggu sekali, tetapi tidak tentu.  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* : Klien mengatakan ya makan buah dan sayur setiap hari.

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* : Ya, Klien mengataka dulu jika Tn. D merokok pasti di dalam rumah tetapi sekarang sudah tidak meroko. 4.

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................ 2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak 5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak 6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu dokter yang menangani keluarga yang sakit. 7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes

 Tidak terpikir

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :  Ya  Tidak,jelaskan ................................................................................... 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :

 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................ 10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan ................................................................................................................................................................................................................ . 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan.......................................................................... 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :  Ya  Tidak, jelaskan ................................................................................................................................................................................................................ .. 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :  Ya  Tidak, jelaskan................................................................................................................................................................................................... ................ KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : 1. Menerima petugas puskesmas

Kesimpulan: 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran

- Kemandirian I :

Jika memenuhi kriteria 1& 2 2. Menerima yankes sesuai rencana jika memenuhi kriteria 1 s.d 5

6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif

- Kemandirian II;

3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar

7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

- Kemandirian III:

Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran

-

Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran 2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Nama Individu yang sakit

:

Diagnosa Medik

:

Sumber Dana Kesehatan

:

Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum

Sirkulasi/ Cairan

Perkemihan

Pernapasan

Kesadaran :

 Edema  Bunyi jantung: .....

 Pola BAK 6-

 Sianosis

GCS : 15

 Asites  Akral dingin

8x/hr,vol ..ml/hr

 Sekret / Slym

 Tanda Perdarahan:

 Hematuri

TD : 170/110 P

:

23

S

:

36,5

N

:

85

mm/Hg x/ menit 0

C

x/ menit

 Takikardia



 Irama ireguler  Wheezing

purpura/ hematom/

Poliuria

petekie/ hematemesis/

 Oliguria

melena/ epistaksis*

Disuria

........................................

 Inkontinensia 

 Otot bantu napas

 Tanda Anemia : Pucat/



 Ronki

 Bradikardia

Konjungtiva pucat/ Lidah

Retensi

..................

 Tubuh teraba hangat

pucat/ Bibir pucat/

 Nyeri saat BAK

 Alat bantu nafas

 Menggigil

Akral pucat*

 KemampuanBAK

....................

: Mandiri/

 Dispnea

 Tanda Dehidrasi: mata cekung/ turgor kulit

Bantu

berkurang/ bibir kering *  Pusing

 Kesemutan

sebagian/tergantung*  Sesak  Alat bantu:

 Stridor

 Berkeringat  Rasa Haus

Tidak/Ya*……… 

 Krepirasi

 Pengisian kapiler  3 detik

Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Kemampuan BAB :Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pencernaan

Muskuloskeletal

Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung

 Tonus otot

Fungsi Penglihatan :

Nafsu Makan :

 Kontraktur

 Buram

 Fraktur

pada …….............

 Sulit Menelan

Nyeri otot/tulang*

 Tak bisa melihat

 Disphagia  Bau Nafas

 Drop Foot Lokasi ……...........… ..........................…  Tremor Jenis ……......…......…..  Alat bantu …........

 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/

 Malaise / fatique

Berkurang/Tidak*

Fungsi perabaan :  Kesemutan  Kebas pada  Disorientasi

 Parese  Visus ………........

 Halusinasi

 Atropi

 Disartria

 Distensi Abdomen

 Kekuatan otot ....….............…..

Fungsi pendengaran :

 Bising Usus:

 Postur tidak normal .................

 Paralisis

................................

 RPS Atas : bebas/ terbatas/

 Kurang jelas

 Konstipasi

kelemahan/ kelumpuhan

patologis ……

 Diare .......x/hr

(kanan / kiri)*

 Tuli

geraham/rahang/palatum*

 Hemoroid, grade

 RPS Bawah :bebas/terbatas/

 Refleks  Kejang : sifat

…….. lama ..……

.....................

kelemahan/kelumpuhan

 Alat bantu

 Teraba Masa abdomen .........

(kanan / kiri)*

....................................

 Stomatitis  Warna ...................  Riwayat obat pencahar .........  Maag

 Berdiri : Mandiri/ Bantu

 Tinnitus

sebagian/tergantung*

Penciuman

 Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*

 Konsistensi ..........

 Alat Bantu : Tidak/Ya*..............

Diet Khusus:

 Nyeri : Tidak/Ya*.......................

Tidak/Ya*................  Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tergantung*  Alergi makanan/minuman :

 Amnesia

frekwensi

Fungsi

Fungsi Perasa

 Mampu

 Mampu

 Terganggu

 Terganggu Kulit  Jaringan parut

 Memar  Laserasi

Ulserasi  Pus ………  Bulae/lepuh

 Perdarahan bawah 

Krustae  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….



 Decubitus: grade … Lokasi ………..….

Tidak/Ya*..................................  Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Tidur dan Istirahat  Susah tidur, Ya, jika banyak pikiran  Waktu tidur : Siang dari jam 13-14.00 dan malam dari jam 22-05.00 pagi  Bantuan obat, Tidaka ada Mental  Cemas  Denial



Marah  Takut

Komunikasi dan Budaya

Kebersihan Diri

Perawatan Diri Sehari-

 Interaksi dengan Keluarga :

 Gigi-Mulut kotor

hari

 Mata kotor 

 Mandi : Mandiri/

Kulit kotor

Bantu

Baik/ tehambat* ......................  Putus asa

Depresi

 Berkomunikasi : Lancar/ terhambat* ...............

 Rendah diri

 Menarik

 Kegiatan sosial sehari-hari :

diri  Agresif

Perilaku

 Perineal/genital

sebagian/tergantung*

kotor

 Berpakaian : Mandiri/

 Hidung kotor 

Bantu

……………………………………. Kuku kotor

sebagian/tergantung*

kekerasan

 Telinga kotor

 Menyisir Rambut :

 Respon pasca trauma .....

 Rambut-Kepala

Mandiri/

 Tidak mau melihat bagian

kotor

tubuh yang rusak Keterangan Tambahan terkait Individu

Bantu sebagian/tergantung*

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT Laboratorium

Radiologi

EKG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah jantung 2. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan

MENGETAHUI :

USG

Nama Koordinator

Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes

No. Register

Nama Perawat yang

Nama

mengkaji

Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/

Alamat

Keluarga/ Kelompok Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Tindakan

24

Domain

4

April

aktivitas/istirahat

2018

Kela

1.

4

:

: Setelah

dilakukan

tindakan respon selama

kardiovaskuler/pulmonal

keperawatan 30-45

masalah kesehatan

menit, Domain 3 : perilaku

pasien dengan masalah Kelas S : pendidikan kesehatan

Dx : penurunan curah penurunan curah jantung jantung (00029)

1. Kemampuan keluarga mengenal



Berikan pendidikan kesehatan

teratasi dengan keriteria

tentang tanda dan gejala

hasil :

hipertensi.

Domain 2 : kesehatan fisiologic

mengambil keputusan

Kelas

E

:

kardiopulmonalis -

2. Kemampuan keluarga dalam

Domain 5 : keluarga Kelas C : perawatan sepanjang hidup

0400 : cardiac pump



effectiveness -

0414

agar penyakit hipertensi tidak :

cardiopulmonary status -

0401 status

Motivasi dan dukung keluarga

kambuh lagi. 3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga

:

circulation

Domain 2 : Fisiologi kompleks Kelas N : Manajemen perfusi jaringan 

Pantau status pernapasan dari gejala gagal jantung



Anjurkan klien untuk berhenti

merokok. 4

Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah

Domain 6 : sistem kesehatan Kelas Y : Mediasi sistem kesehatan Manajemen lingkungan 

Mendorong keluarga untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan aman.

5

Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/ pelayanan kesehatan

Domain 5 : Keluarga Kelas C : perawatan sepanjang hidup dukungan keluarga. 

Motivasi keluarga untuk mengontrol kesehatan secara rutin kepelayanan kesehatan.

2.

Domain

1

Kesehatan

:

Promosi Domain IV : Pengetahuan tentang

kesehatan

&

1. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan

Kelas 2 : Manajemen perilaku

Domain 3 : Perilaku

Kesehatan

Kelas S : Pendidikan kesehatan

Dx.

Kelas S : Pengetahuan

Pemeliharaan Kesehatan 1805 (00099)



Ketidakefektifan Kesehatan Pengetahuan

:

Perilaku kesehatan Setelah

selama

keperawatan 30

tentang hipertensi pada Ny. S . 2. Kemampuan keluarga dalam

dilakukan

tindakan

Berikan pendidikan kesehatan

menit

mengambil keputusan Domain 5 : keluarga Kelas C : perawatan sepanjang hidup

diharapkan Ny. S mampu

Motivasi dan dukung keluarga agar

untuk

penyakit hipertensi tidak kambuh lagi.

memelihara

kesehatannya

dengan

kriteria hasil : -

-

3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga.

Layanan peningkatan

Domain 5 : Keluarga

kesehatan (2-5)

Kelas X : Perawatan sepanjang hidup

Layanan perlindungan kesehatan (2-5)



Berbagi rencana terapi keluarga tentang pemberian daun salam untuk hipertensi.

4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah Domain 6 : sistem kesehatan

Kelas Y : Mediasi sistem kesehatan Manajemen lingkungan 

Mendorong keluarga untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan aman.

5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/ pelayanan kesehatan Domain 5 : Keluarga Kelas C : perawatan sepanjang hidup dukungan keluarga. 

Motivasi keluarga untuk mengontrol kesehatan secara rutin kepelayanan kesehatan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Nama Perawat yang

No. Register Zumrotul Iftihamiayh

mengkaji

Nama

Tn. D

Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/

Ny. S

Alamat

Keluarga/ Kelompok Penyakit/ Masalah

Ds. Margasari RT/RW 003/004, Kec. Karawaci Tangerang

Hipertensi

Kesehatan

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Ttd Perawat

24 April

Domain 3 : perilaku

2018

Kelas S : pendidikan

dukungan keluarga

terimakasih sudah memberikan

kesehatan

agar

informasi dan dukungan dalam

1.



1. Memotivasi

dan

penyakit

Berikan

hipertensi

pendidikan

kambuh.

kesehatan tentang

Hasil

tanda dan gejala

mengatakan

akan

hipertensi.

istirahat

yang

2. Kemampuan keluarga dalam

mengambil

keputusan.

:

tidak

Ny.

S

S

:

Ny.

S

mengatakan

kesehatan keluarganya.

O: -

Ny. S tampak antusias mendengarkan

apa

cukup, dan tidak

yang disarankan oleh

terlalu

petawat.

banyak

pikiran.

-

Ny.

S

tampak

kooperatif

A

:

Masalah

keluarga

dalam

kemampuan mengambil

keputusan teratasi.

P : Hentikan Intervensi

2.

4

Kemampuan keluarga 1. Motivasi keluarga

S : Ny. S mengatakan jika ada

memelihara

untuk mengontrol

yang sakit segera dibawa ke

lingkungan rumah

kesehatan secara rutin

puskesmas, dan Ny. S

Domain 6 : sistem

kepelayanan

mengontrol kesehatan jika

kesehatan

kesehatan

sedang pusing.

Kelas Y : Mediasi sistem

Hasil : Ny. S mengatakan O :

kesehatan

jika ada yang sakit segera

-

TD : 170/110 mmHg

Manajemen lingkungan

di bawa ke puskesmas,

-

Ny. S tampak kooperatif



Mendorong keluarga

dan Ny. S mengontrol

A : Masalah kemempuan

untuk menciptakan

kesehatan jika sedang

keluarga menggunakan fasilitas/

lingkungan yang

pusing.

pelayanan kesehatan teratasi. P : Hentikan Intervensi

bersih dan aman.

3.

1. Kemampuan keluarga 1. Berikan pendidikan

S : Ny. S mengatakan sudah

mengenal masalah

kesehatan tentang

mengertintentang hipertensi

kesehatan

hipertensi pada Ny. S

O:

Domain 3 : perilaku

Hasil : Ny. S mengatakan

Kelas S : pendidikan

sudah mengerti tentang

saat diberikan pendidikan

kesehatan

hipertensi

kesehatan.

Berikan pendidikan kesehatan tentang

-

-

Ny. S tampak antusias

Ny. S tampak kooperatif

A : Masalah kemampuan

tanda dan gejala

keluarga mengenal masalah

hipertensi

kesehatan teratasi P : hentikan intervensi.

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Indikator Dampak Keperawatan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Tingkat Kemadirian Keluarga: Tingkat Kemandirian No Kriteria Keluarga I II III IV 1 Menerima petugas (Puskesmas) 2 Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan 3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya scr benar 4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran 5 Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anuran 6 Melakukan tindakan pencegahan secara aktif 7 Melakukan tindakan peningkatan kesehatan (promotif) secara aktif

Berdasarkan Indikator Dampak Keperawatan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Tingkat Kemadirian Keluarga, maka keluarga ……. dikatergorikan sebagai keluarga Mandiri …...