7.6.6 Sk Pengisian Rekam Medis Fix.docx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

UPTD PUSKESMAS SICINCIN Jln. Raya Padang-Bikittinggi KM.49

Telp. (0751) 675118

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SICINCIN NOMOR :

/ C/VIII/ SK / HC - SCC / I/ 2016 000

TENTANG PENGISIAN DAN PENULISAN REKAM MEDIS PADA UPTD PUSKESMAS SICINCIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SICINCIN

Menimbang

:

a.

Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya.

b.

Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas Sicincin maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi.

c.

Bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Sicincin dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas Sicincin sebagai landasan bagi penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi.

d.

Bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut diatas maka perlu menetapakan surat keputusan kepala Puskesmas Sicincin tentang isi rekam medis

Mengingat

:

1.

Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

2.

Permenkes No.55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan rekam medis

3.

Peraturan mentri kesehatan No.11 tahun 2016 tentang penyelenggaraan pelayanan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENULISAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS SICINCIN

Kesatu

:

Keputusan kepala puskesmas tentang isi rekam medis

Kedua.......

Kedua

:

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan : 

Identitas pasien



Tanggal dan waktu



Hasil anamnesa (keluhan dari riwayat penyakit )



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



Diagnosis



Rencana penatalaksaan



Pengobatan dan atau tindakan



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan Odontogram



Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat : 

Identitas pasien



Tanggal dan waktu



Hasil anamnesa (keluhan dari riwayat penyakit )



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



Diagnosis



Rencana penatalaksaan



Pengobatan dan atau tindakan



Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut



Persetujuan tindakan bila diperlukan



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

Ketiga

:

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di

: Sicincin

Pada tanggal

: 4 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sicincin,

WIDIA SYOFITRI

Lampiran1 Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sicincin Nomor: C/VIII/SK/I/2016 Tanggal: 4 Januari 2016 Tentang Penulisan dan pengisian rekam medis di Puskesmas Sicincin

ISI REKAM MEDIS

Isi pasien rekam medis rawat jalan 

Identitas pasien



Tanggal dan waktu



Hasil anamnesa (keluhan dari riwayat penyakit )



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



Diagnosis



Rencana penatalaksaan



Pengobatan dan atau tindakan



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan Odontogram



Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat : 

Identitas pasien



Tanggal dan waktu



Hasil anamnesa (keluhan dari riwayat penyakit )



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



Diagnosis



Rencana penatalaksaan



Pengobatan dan atau tindakan



Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut



Persetujuan tindakan bila diperlukan



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan



Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Kepala UPTD Puskesmas Sicincin,

WIDIA SYOFITRI