314681273-formulir-sbar.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 314681273-formulir-sbar.docx as PDF for free.
More details
- Words: 750
- Pages: 2
NO. MR
FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA TELPON
RSUD Lasinrang Jl. Macan No. 22 Pinrang
: …………………………………………………..
Nama
: …………………………………………………..
Tgl Lahir
: …………………………………………………..
Jam Masuk : …………………………………………………..
Laporan Via Telp **)
s
Ta Ja N R K …
Ser Terima
ah
nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ………………………………………………………
Laporan Via Telp **)
Ta Ja N R K …
Serah Terima nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-t anda Vital: TD: …… ……….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Diet : Diet : Oral : J enis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
B
Infus: … …………………………………………………………
Infus: ……………………………………………………………
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Therapi: 1. …… ……………………… 3………………………………… 2. …… ……………………… 4…………………………………
Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. …… …………….………..… 3……………………………… 2. …… …………….………..… 4………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….………..… 3……………………………… 2. ………………….………..… 4………………………………
A
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Cekli st bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : T
Ba
R
K
1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
(Tuliskan Advis/saran) : T
Ba K
1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
**) Beri tanda √ pada pilihan
Kode Dokumen: SKP-14/012/2015 Serah Terima
s
B
T a Ja N R K …
nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
Laporan Via Telp **) ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. …………………………………………………… …
Serah Terima T a Ja N R K …
nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
Laporan Via Telp **) ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. …………………………………………………… …
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Infus: ……………………………………………………………
Infus: ……………………………………………………………
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………
Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………
A
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : T
R
B a K
4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang menyerahkan/melaporka n
Petugas yang menerima/menerima laporan
(Tuliskan Advis/saran) : T
B a K
4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang menyerahkan/melaporka n
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Petugas yang menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA TELPON
RSUD Lasinrang Jl. Macan No. 22 Pinrang
: …………………………………………………..
Nama
: …………………………………………………..
Tgl Lahir
: …………………………………………………..
Jam Masuk : …………………………………………………..
Laporan Via Telp **)
s
Ta Ja N R K …
Ser Terima
ah
nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ………………………………………………………
Laporan Via Telp **)
Ta Ja N R K …
Serah Terima nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-t anda Vital: TD: …… ……….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Diet : Diet : Oral : J enis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
B
Infus: … …………………………………………………………
Infus: ……………………………………………………………
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Therapi: 1. …… ……………………… 3………………………………… 2. …… ……………………… 4…………………………………
Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. …… …………….………..… 3……………………………… 2. …… …………….………..… 4………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….………..… 3……………………………… 2. ………………….………..… 4………………………………
A
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Cekli st bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : T
Ba
R
K
1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
(Tuliskan Advis/saran) : T
Ba K
1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
**) Beri tanda √ pada pilihan
Kode Dokumen: SKP-14/012/2015 Serah Terima
s
B
T a Ja N R K …
nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
Laporan Via Telp **) ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. …………………………………………………… …
Serah Terima T a Ja N R K …
nggal : m : ama Petugas : uangan : eluhan Utama : …………..
Laporan Via Telp **) ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. ……………………………………….….. …………………………………………………… …
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Infus: ……………………………………………………………
Infus: ……………………………………………………………
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….
Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………
Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………
A
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : T
R
B a K
4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang menyerahkan/melaporka n
Petugas yang menerima/menerima laporan
(Tuliskan Advis/saran) : T
B a K
4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 …………………………. Bacakan Kembali Advis/saran Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang menyerahkan/melaporka n
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Petugas yang menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
More Documents from "Novi"
Penentuan Kadar Klorida Darah.docx
April 2020 22
314681273-formulir-sbar.docx
June 2020 22
Laporan Pendahuluan Hernia Rsu Bws.docx
June 2020 15
Resume Keluarga-1.docx
November 2019 34