289421783-spo-kewenangan-pengisian-rekam-medis-docx.pdf

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM “ORPEHA” TULUNGAGUNG

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen

Revisi

Halaman

……………………………

………….

1/2

Tanggal Terbit

SPO

Ditetapkan, Direktur Dr. H. Laitupa Abdul Mutalib,Sp.PD,FINASIM

……………… Pengertian

Tujuan Kebijakan Prosedur

Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan kewajibanpetugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis secara lengkap,benar dan tepat waktu Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis Rekam Medis harus diisi dengan lengkap,benar,dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang A. DOKTER  Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.  Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis.  Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.  Mengoreksi kembali data medis,kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang  Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap : a. Ringkasan Pasien b. Ringkasan Penyakit  Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien.  Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas dan mudah terbaca.  Penulisan diagnose utama harus menggunakan hurup cetak.  Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada: 1. (…)Ringkasan Pasien , (…)Catatan Harian dan Instruksi Dokter, dan (…)Ringkasan Penyakit.  Diisi oleh dokter yang merawat  Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat.  Apabila pasien meninggal dunia/PLP tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.  Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang memulangkan pasien. 2. (…)Status Umum/ Status Bayi/ Status Bersalin/ Status Kandungan  Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali. 3. (…)Lembar Konsultasi Sekurang – kurangnya memuat :  Permohonan Konsultasi

 Jawaban Konsultasi 4. Surat Kematian  Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia. B. PERAWAT  Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien  Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca.  Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien.  Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.  Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan/ yang merawat pasien.  Bertanggung jawab terhadappengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a) (……) Diisi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien) b) (……) Diisi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasien) c) (……) Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap di mana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift)  Setelah pasien dinyatakan boleh pulang , dalam waktu 2x24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat – lambatnya pukul09.00 WIB. C. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS  Menyerahkan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis  Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca  Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang member pelayanan atau tindakan  Bertanggung jawab terhadap kebenaran dta penunjang D. PETUGAS REKAM MEDIS  Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (…)  Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (…)  Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen rekam medis harus menggunakan hurufcetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca  Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya  Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya. Unit Terkait

1. Rekam Medis 2. Rawat Jalan 3. Rawat Inap 4. Penunjang Medis

5. Dokter