Morning Report 14 Februari 2019: Dm Jaga: M. Chairul Fadhil Ratu Tria Nandya Residen Jaga: Dr. Isa

Morning Report 14 Februari 2019

DM Jaga: M. Chairul Fadhil Ratu Tria Nandya Residen Jaga : dr. Isa

Pembimbing : dr. M. Ishaq Hardiansyah, Sp. U

Identitas Nama Usia Alamat

: An. MS : 6 bulan : Gunung Lingai, Samarinda

Pasien MRS tanggal 23 Februari 2019 pukul 09.30 WITA

Primary Survey • Airway with C-spine control : Clear, neck collar (-) • Breathing : Clear, respirasi: 42x/menit, SaO2 99% • Circulation : Nadi 171x/menit kuat angkat. • D : GCS E4V5M6: 14, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) • E : Akral hangat, Combustio 30%, BB 6,5 kg

• •

Keluhan Utama : Anak menangis karena tersiram air panas Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS AWS dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan tersiram air panas sekitar 2 jam SMRS.

Status Generalis • •

•

•

Keadaan umum : sakit sedang, GCS E4V5M6 : 15 Kepala/Leher : – Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-) napas cuping hidung (-) – Pupil isokor, d = 3mm, refleks cahaya (+/+) – Pembesaran KGB (-) Thorax : – Paru simetris, sonor (+/+), vesikuler (+),rhonki (-/-), wheezing (-/-) – Jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : – Inspeksi: tampak cembung, distended (-), eritema (+), bulla (+) – Auskultasi: BU (+) kesan normal – Perkusi: timpani (+) – Palpasi: soefl (+), organomegali (-)

• Ekstremitas Akral hangat: Ekstremitas superior +/+ Ekstremitas inferior +/+ Edema tungkai Ekstremitas superior -/Ekstremitas inferior -/Capillary Refiil Test <2 detik

•   

  

 

Status Lokalis Reg. Extremitas Sup (D): eritema (+), combustio grade II B 1% Reg. Extremitas Sup (S): eritema (+), combustio grade II B 1% Reg. ThorakoAbdominal Ant: eritema (+), bullae (+). combustio grade II A+B 12% Reg. ThorakoAbdominal Post: eritema (+), combustio grade II B 6% Reg. Gluteus (S): eritema (+), combustio grade II B 1% Reg. Genitalia: eritema (+), bullae (+), combustio grade II A+B 1% Reg. Femur (D): eritema (+), bullae (+), combustio grade II A+B 4% Reg. Femur (S): eritema (+), combustio grade II A+B 4%

Foto Klinis

Diagnosis Sementara • Combustio grade II A+B 30% ec. Scald Injury

Usulan Pemeriksaan • Lab Darah Lengkap • Analisa Gas Darah

LAB DL Lab Darah Lengkap 23/02/19

Analisa Gas Darah 23/02/19

Leukosit 32.60 Hb 12 Ht 36.3 Plt 844 BT 3 CT 9 GDS 424 Na/K/Cl 134/4.1/101

pH 7.30 pCO2 42 pO2 41 HCO3 20.5 Kesimpulan:

Diagnosis Kerja : Combustio grade II A+B 30% ec. Scald Injury

Penatalaksanaan : Resusitasi Baxter Formula dengan RL 780 cc - IVFD RL 390 cc habis dalam 6 jam - IVFD RL 390 cc habis dalam 16 jam berikutnya Maintenance: IVFD D5 ½ NS 650 cc/24 jam Tutup Luka dengan kompres kassa NaCl 0,9% + tulle Inj. Metamizole Sodium 3x65 mg Inj. Ceftriaxone 2x175 mg Pro Debridement

TERIMA KASIH

PASIEN MRS IGD Sabtu (Pagi) 23-02-2019 1. An. Moh. Sultan/ 6 bulan/ Combustio gr.II AB 30% ec. Scald Injury/ PICU/ dr. Yudhy 2. Tn. Tony Susanto/ 68th/ Ca Colon Residif/ Cempaka/ dr. Bambang 3. Ny. Ratna/ 59th/ Abses Paru (S) +DM tipe 2/ Anggrek/ dr. Arif Prasetyo 4. Tn.Sugeng/ 49th/ VL Reg. Supraorbita (S) + Fr. Zygoma-maxilla (S)/ Cempaka/ dr. Wahyu