Morning Report 24 Januari 2019: Dm Jaga: Shafira Tamara Residen Jaga: Dr. Nicholas

Morning Report 24 Januari 2019 DM Jaga: Shafira Tamara Residen Jaga : dr. Nicholas

Pembimbing : dr. Arif Prasetyo, Sp.BTKV

Identitas Nama Usia Alamat

: Tn. AS : 16 tahun : Berau

Pasien MRS tanggal 26 Januari 2019 pukul 20.30 WITA

Primary Survey • Keadaan Umum : Sakit sedang • Airway with C-spine control : Clear • Breathing and ventilation : respirasi: 20x/menit, SaO2 98% • Circulation and haemorrhage control : Clear, adekuat. Tekanan darah 100/70 mmHg dan nadi 70 x/menit • Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) • Environment :

Alergi Medication Past illness Last Meal Environment

:::: 1 jam sebelum kejadian :

• •

Keluhan Utama : Nyeri jari kelingking tangan kiri Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan nyeri pada jari kelingking tangan kiri sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan saat bekerja yaitu tangan kirinya terkena tali sling baja ketika akan menarik semen. Pasien kemudian membebat tangan kirinya dengan kain dan segera dibawa ke IGD.

Status Generalis • • •

•

Keadaan umum : sakit sedang, GCS E4V5M6 BB = 60 kg Kepala/Leher : – Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-) napas cuping hidung (-) – Pupil isokor, d = 3mm, refleks cahaya (+/+) – Pembesaran KGB (-) Thorax : – Paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) – Jantung: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis

•

Abdomen Inspeksi : Distended (-), kesan normal, soefl, jejas (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : nyeri tekan (-) • Ekstremitas Akral hangat: Ekstremitas superior +/+ Ekstremitas inferior +/+ Edema tungkai Ekstremitas superior -/Ekstremitas inferior -/Capillary Refiil Test <2 detik

Status lokalis Regio manus (s) Look: deformitas (+) pada digiti 5 distal, vulnus degloving? Feel: nyeri tekan (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, lesi neurovascular (-) Move: gerakan aktif dan pasif?

Working Diagnosis Finger tip injury digiti 5 manus (s)

Usulan Pemeriksaan • Lab DL • Foto polos manus (s) AP dan lateral

LAB DL • • • • • • • •

Leu : 8.930 Hb : 14,8 Ht : 43,9 Plt: 316.000 GDS : 138 Na: 142 K: 4,1 Cl: 107

BGA • pH: 7,52 • pCO2: 31,30 • pO2: 77,80

Diagnosis Kerja Pneumotoraks S + emfisema subkutis

Penatalaksanaan : IVFD Futrolit 20 Tpm O2 4 lpm Inj. Ceftriaxone 2x1 g Inj. Metamizole Sodium 3x1 g Inj. Ranitidine 2 x 50 mg Pro Chest Tube

TERIMA KASIH