Morning Report: Dm Jaga: Ozzy Vivi Wirda

Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Morning Report DM JAGA : Ozzy Vivi Wirda

Resume Pasien • Ny. H/ 41 tahun/ G2P1001 A000 gravid 12-13 minggu + Blighted Ovum • Ny. W/ 25 tahun/ G2P1001A000 gr 37 minggu Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Plasenta Previa Marginalis

PASIEN 1 (Enter your own creative tag line above)

Anamnesis Identitas Pasien Nama : Ny. H Usia : 41 thn Alamat : Jl. M. Hatta Pekerjaan : PNS Pendidikan : S1

Identitas Suami Nama : Tn. AAR Usia : 39 thn Alamat : Jl. M. Hatta Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA

Anamnesis Keluhan Utama Perdarahan pervaginam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari smrs. Pasien pernah melakukan test kehamilan dengan hasil positif.

Keluhan Tambahan Nyeri perut sejak pagi hari.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (ibu), DM (ibu)

Anamnesis Riwayat Haid Menarche Lama Haid Siklus Haid Banyak Perdarahan HPHT Taksiran persalinan

: 13 thn : 10 hari : 30 hari, teratur : 3-4x ganti pembalut : 10-10-2018 : 17-7-2019

Anamnesis Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali sejak usia 28 tahun. Lama usia pernikahan sekarang 13 tahun. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan KB

ANC Pasien kontrol kehamilan ke puskesmas 1x, belum pernah di USG

Anamnesis Tempat Partus

No.

Thn Partus

1.

2014

RS

2.

2019

Hamil ini

Usia Hamil Aterm

Jenis Persalinan

Penolong

Spontan

Bidan

Penyulit -

BB Lahir 3.000 gr

Hidup/Mati Hidup Laki-laki

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis /E4V5M6 TTV : TD : 110/60 mmHg RR : 20x/ menit N : 78x T : 36.5 oC BB : 58kg TB : 155 cm

Pemeriksaan Fisik Kepala/leher : Anemis tidak ada, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran KGB tidak ada Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki tidak ada, wheezing tidak ada S1 S2 tunggal reguler, tidar terdengar suara tambahan pada jantung

Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah kiri dan kanan, akral hangat

Pemeriksaan Fisik Abdomen : Striae gravidarum (-), BU (+) kesan normal, shifting dullnes (-), hepatosplenomegali (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah kiri dan kanan, akral hangat

Status Obstetri Inspeksi Linea nigra (-), striae gravidarum (-), bekas operasi (-) Palpasi TFU Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV HIS DJJ

: tidak dapat dievaluasi ::::::-

Status Ginekologi Inspeksi : perdarahan (+)

VT V/V tidak ada kelainan, portio kenyal dan tebal, OUI tertutup, uterus sebesar telur angsa, tidak ada pembukaan, tidak teraba masa di adneksa kanan dan kiri, nyeri goyang portio (-), cavum douglas tidak menonjol, perdarahan (+).

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (4/01/2019) Leukosit : 9.860 Hb : 13,1 Hct : 39,3 Trombosit : 263.000 GDS : 92 Ureum : 28,9 Creatinin : 0,7 HbsAg : NR AbHIV : NR

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (4/01/2019) Berat Jenis : 1.020 Hemoglobin/darah : Warna : Kuning Kejernihan : Jernih pH : 5.0 Glukosa :Protein :Epitel :+ Leukosit : 0-2 Eritrosit : 0-1 BHCG kuantitatif : positif

Pemeriksaan Penunjang USG (4/01/2019) - Gestasional sac (+) - Fetal node (-) - Kesan : Blighted Ovum

Diagnosis G2P1001A000 Gravid 12 minggu + Abortus Imminens

Penatalaksanaan Co Sp.OG - Drip Duvadillan 4 ampul dalam RL 12 tpm - Asam traneksamat 500mg/8 jam (PO) - Rencana USG

Tanggal

Observasi

04 Desember S = Perdarahan per vaginam sejak 3 hari smrs 2018

O=

18.00

- TD = 110/60 mmHg, N= 78x/menit,

- RR = 20 x/menit, T = 36,5 0C, V/V tidak ada kelainan, portio kenyal dan tebal, OUI tertutup, uterus sebesar telur angsa, tidak ada pembukaan, tidak teraba masa di adneksa kanan dan kiri, nyeri goyang portio (-), cavum douglas tidak menonjol, perdarahan (+). A = G2P1001 A000 gravid 12 minggu + Abortus Imminens P = Drip Duvadillan 4 ampul dalam RL 12 tpm - Asam traneksamat 500mg/8 jam (PO) - Rencana USG

Tanggal

Observasi

05 Desember S = flek dari jalan lahir 2018

O=

09.00

- TD = 120/70 mmHg, N= 72x/menit,

- RR = 20 x/menit, T = 36,5 0C, USG : - Gestasional sac (+), fetal node (-) - Kesimpulan : blighted ovum A = G2P1001 A000 gravid 12-13 minggu + Blighted Ovum P= - IVF RL 20 tpm - Kuretase

Tanggal

Observasi

05 Desember S = Flek dari jalan lahir (+) 2018

Pasien menolak kuretase

10.00

O=

- TD = 120/60 mmHg, N= 88x/menit, - RR = 20 x/menit, T = 36,5 0C, A = G2P1001 A000 gravid 12-13 minggu + Blighted Ovum P= - Pasien dipulangkan

PASIEN 2 (Enter your own creative tag line above)

Anamnesis Identitas Pasien Nama : Ny. W Usia : 25 thn Alamat : Smd Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA

Identitas Suami Nama : Tn. H Usia : 36 thn Alamat : Smd Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA

Anamnesis Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 5 hari smrs, jumlah perdarahan ±2x ganti pembalut/hari. Tidak ada keluhan perut kencang-kencang. Keluhan Tambahan -

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-) DM (-)

Anamnesis Riwayat Haid Menarche Lama Haid Siklus Haid Banyak Perdarahan HPHT TP

: 13 thn : 7 hari : 30 hari, teratur : 3x ganti pembalut : 18 – 04 – 2018 : 25– 01 – 2019

Anamnesis Riwayat Pernikahan Menikah 2 kali sejak usia 18 tahun. Lama usia pernikahan sekarang 4 tahun. Riwayat Kontrasepsi KB suntik 3 bulan selama 2 tahun ANC Pasien 3x kontrol kehamilan ke bidan dan 1x kontrol ke Dokter Sp.OG Riwayat USG terakhir 03/01/2019 didapatkan janin tunggal hidup dengan plasenta previa.

Anamnesis Tempat Partus

No.

Thn Partus

1.

2018

Praktek Bidan

2.

2019

Hamil ini

Usia Hamil Aterm

Jenis Persalinan

Penolong

Partus Bidan Pervaginam

Penyulit -

BB Lahir 3.200 gr

Hidup/Mati Hidup

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis /E4V5M6 TTV : TD : 130/90 mmHg RR : 20x/ menit N : 92x T : 36.5 oC BB : 71 kg TB : 151 cm

Pemeriksaan Fisik Kepala/leher : Anemis tidak ada, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran KGB tidak ada Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki tidak ada, wheezing tidak ada S1 S2 tunggal reguler, tidar terdengar suara tambahan pada jantung

Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah kiri dan kanan, akral hangat

Status Obstetri Inspeksi Linea nigra (+), striae gravidarum (-), linea alba (-), bekas operasi (-) Palpasi TFU : 34 cm Leopold I : Bokong Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Kepala Leopold IV : Belum masuk PAP

Status Obstetri HIS : 2x dalam 10 menit, 20-25 detik DJJ : 137x TBJ : 3.410gr Inspeksi Genitalia Eksterna : perdarahan (+) VT : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (4/12/2018) Leukosit : 9.130 Hb : 9,7 Hct : 29,6 Trombosit : 188 GDS : 95 Ureum : 27,5 Creatinin : 0,7

HbsAg AbHIV

: NR : NR

Na K Cl

: 136 :3,3 : 102

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (4/12/2018) Berat Jenis : 1.010 Hemoglobin/darah : +4 Warna : Kuning Kejernihan : Keruh pH : 5.0 Protein :Epitel : +2 Leukosit : 1-2 Eritrosit : 5-10

Diagnosis G2P1001A000 gr 37 minggu + HAP ec suspek plasenta previa

Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm Rencana USG

Waktu/Tempat 4– 1 – 2019 23.50 IGD

Observasi Observasi S : perdarahan pervaginam

O: TD 130/90mmHg N 92x RR 20x T 36.5 Text Here A : G 2 P1001Your A gr impress 37 minggu JTHI + HAP ec susp 000simply You can your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations. PP Your Text Here P: You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations. IVFD RL 20 tpm Rencana USG

Waktu/Tempat

5–1– 2019 07.00 VK

Observasi Observasi S : perdarahan pervaginam (+) O: TD 120/70mmHg N 88x RR 20x T 36.5 USG : Plasenta Previa Marginalis A : G 2 P1001 A000 grYour37Textminggu JTHI + HAP ec PP Marginalis Here You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to P: your Presentations. IVFD RL 20 tpm Your Text Here Youa/i can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to Rencana SC CITO Plasenta Previa Marginalis your Presentations.

Waktu/Te mpat 5–1– 2019 12.00 VK

Observasi Observasi S : nyeri luka post op (+) O: TD 110/60mmHg N 80x RR 20x T 36.5 A : Post SC a/i Plasenta Previa Marginalis H-0 P: IVFD RL Drip Tramadol+Oxytocin 20 tpm Your Text Here Inj Cefotaxime 3x1gr You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to Inj Ranitidine 2x1amp your Presentations. Inj Tramadol 3x1amp Your Text Here Evaluasi DL Post OpYou can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations.

Waktu/Tempat 6–1– 2019 07.00 Mawar

Observasi S : nyeri luka post op (+) O:

Observasi

TD 120/70mmHg N 80x RR 20x T 36.5 DL 6/1/2019 L 7.500 Hb 9,7 PLT 176.000 A : Post SC a/i Plasenta Previa Marginalis H-1 P: IVFD RL 20 tpm Your Text Here Inj Cefotaxime 3x1gr You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to Inj Ranitidine 2x1amp your Presentations. Inj Tramadol 3x1amp Your Text Here Evaluasi DL Post Op You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations.

Waktu/Te mpat 7–1– 2019 07.00 Mawar

Observasi Observasi S : nyeri luka post op (+) O: TD 110/60mmHg N 80x RR 20x T 36.5 A : Post SC a/i Plasenta Previa Marginalis H-2 P: Pasien boleh dipulangkan Your Text Here Obat pulang : You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to Cefadroxil 2x500mgyour POPresentations. Asam Mefenamat 3x500mg PO Your Text Here Biosanbe 1x1 PO You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations.

TERIMA KASIH