Morning Report Jaga 17 Februari 2019.pptx

MORNING REPORT 17 FEBRUARI 2019

Pasien 1 • Nama • Jenis Kelamin • Usia • BB • Diagnosis

: Gusti Ketut Lastri : Perempuan : 47 tahun : 60 kgg : STT regio lumbal + infeksi sekunder • Tindakan : Eksisi • Rencana anestesi: RA BSA

ANAMNESIS • Keluhan utama : bisul pada daerah punggung bawah

• RPS

: Pasien datang sadar ke RSU Bangli mengeluh benjolan dan

nyeri pada punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu, dan sempat pecah 1 minggu yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar biji jagung sekitar 1 bulan ini

makin lama makin membesar dan nyeri , dikatakan pasien sempat demam saat benjolan masih kecil. Benjolan terasa nyeri dan menggangu aktivitas pasien. Pasien tidak mengeluh adanya gangguan BAB, BAK , flatus, demam sekarang (-) . Pasien menyangkal adanya gangguan pencernaan. Keluhan batuk , pilek disangkal pasien.

• Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), Jantung (-), Asma (-) • Riwayat penyakit keluarga : HT (-) DM (-), Jantung (-), Asma (-). • Riwayat sosial : rokok (-), alkohol (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-) • Riwayat operasi : operasi TB kelenjar sekitar 10 tahun lalu • Riwayat alergi : tidak ada

Vital sign • TD : 130/70 mmhg • N : 74 x/menit • RR : 20x/menit • Tax : 36,6°C VAS : 3

• B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6 • B2 (Breath) : I : pergerakan dinding dada simetris, malampati 1, gigi goyang (-) P: nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama +/+, P: sonor, A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-), obstruksi jalan napas (-) • B3 (Blood) : I : ictus cordis tidak terlihat, P : ictus cordis teraba di ICS 5 garis midclavicula sinistra, P: batas jantung kanan ICS 5 para sternal dextra, batas kiri : ICS 5 garis midklavikula sinistra A: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-) • B4 (Blader) : Urine spontan • B5 (Bowel) : I :Distensi (-), A: Bising usus (+) Normal, P: timpani, P : nyeri tekan (-) , masa (-) • B6 (Bone) : Akral hangat (+), edema (-),

Status lokalis • Regio lumbal : tampak pembengkakan sewarna kulit berukuran 5x4 cm, dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan (+). Keluar cairan (-)

LEMON • Look eksternal : • • • • •

Trauma wajah (-) Lebar jarak gigi seri dan bawah normal Kumis/janggut (-) Lidah lebar (-) Leher pendek (-)

• Evaluated

• Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari • Jarak hyoid mental 3 jari • Jarak thyroid mulut 2 jari

• Mallampati • Skor 1

• Obstruksi

• Epiglositis (-) • Peritonsilar abses (-) • Trauma (-)

• Neck

• Mobilitas leher bebas

Laboratorium Tanggal 13 februari Hematologi 2019

Lab 13/2/2019 BT : 1’30’’ CT : 7’00’’ Glukosa puasa : 88 Glukosa PP:111 ALT:23 AST 21 Bilirubin Direct: 0,37 Bilirubin Total: 0,78 Creatinine : 0,77 Urea UV: 28

WBC LYM% LYM GRA% GRA RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT MPV PCT PLCR

Nilai 6.3 33.1 2.1 63.3 4.0 4.61 13.7 40,8 88.5 29.7 33.6 289 7,6 0,22 12.1

Satuan 109/l % 109/l % 109/l 1012/l g/dl % Fl Pg g/dl 109/l fl % %

Nilai Rujukan Keterangan 3,5-10,0 Normal 15,0-50,0 Normal 0,5-5,0 Normal 35,0-80,0 Normal 1,2-8,0 Normal 3.50-5.50 Normal 11,5-16,5 Normal 35,0-55,0 Normal 75,0-100,0 Normal 25,0-35,0 Normal 31,0-38,0 Normal 150-400 Normal 8,0-11,0 Low 0,01-9,99 Normal 0,1-99,9 Normal

BOF

FOTO THORAX PA Kesan: • Pulmo dan cor kesan normal • Pleural reaction bilateral • Atherosclerosis aorta

• Status fisik ASA : 1 • Persiapan pre op: 1. Persiapan psikis : • •

KIE sesuai SIO Berdoa

1. Persiapan fisik : • • • •

Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih minimal 2 jam pre op Mandi bersih Tidak menggunakan perhiasan Infus terpasang dari ruangan

Rencana Anestesi Pramedikasi Sedatif

: Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  3 mg IV

Analgesik

: Ketorolac 0,5 mg/kgBB 30 mg

Antiemetik

: Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  4 mg IV : Ranitidine 1-2 mg/Kb BB 100 mg IV

Induksi bupivakain hiperbarik (0,5%)  15 mg

Terapi Cairan • Berat badan • Lama puasa

: 57 kg : 8 jam

Maintenance (M)

= BB x kebutuhan cairan per jam = 57x 1cc kg/BB = 60 cc

Pengganti puasa (P) = M x jam puasa = 57 cc/jam x 8 jam = 456cc

Jenis operasi (O) = BB x jenis operasi (sedang) = 57 kg x 4 cc/kg = 228 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi : Jam pertama = M + 50% P + O = 57 cc + 228 cc + 228cc = 513 cc

• Analgesia post op - Katorolac 3 x 30mg

:

• Rencana perawatan : Nusa Indah

Pasien 2 • Nama • Jenis Kelamin • Usia • Berat badan • Diagnosis • Tindakan • Rencana anestesi

: Ni Luh Dewi Trisnawati : Perempuan : 16 tahun : 63 kg : Periapendikular Infiltrat (PAI) : Laparotomy : GA OTT

ANAMNESA • Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

• RPS

: Pasien perempuan usia 16 tahun datang sadar ke RSU Bangli dengan keluhan nyeri pada perut

kanan bawah sejak 7 hari yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di daerah ulu hati, lama kelamaan rasa nyeri dirasakan makin tajam dan menjalar sampai ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan

nyeri terasa hebat sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur. Nyeri bertambah hebat apabila pasien berjalan serta duduk dan merasa nyeri berkurang saat pasien sesekali menekuk badan dan kakinya. Keluhan ini disertai nafsu makan menurun. Keluhan mual, muntah disangkal pasien. Riwayat panas badan (+), naik turun. BAB (+) dan BAK (+) lancar. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal pasien. Pasien mengatakan siklus menstruasinya lancar dan terakhir menstruasi 8 hari yang lalu. Keluhan batuk, pilek disangkal pasien.

• Riwayat penyakit dahulu : Gastritis (+), DM (-), HT (-), Jantung (-), Asma (-). • Riwayat penyakit keluarga : HT (+), DM (-), Jantung (-), asma(-). • Riwayat sosial : rokok (-), alkohol (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-) • Riwayat operasi : tidak ada • Riwayat alergi : tidak ada

Vital sign • TD • Nadi • RR • Tax • VAS

: 110/80 mmHg : 78 x/menit : 19 x/menit : 36,2°C :7

• B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6, normocefali • B2 (Breath) : I : Pergerakan dinding dada simetris P: Nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama P: Sonor seluruh lapang paru A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) • B3 (Blood) : I : Ictus cordis terlihat di ICS 5 midklavikula sinistra P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midclavicular sinistra P: batas jantung tidak melebar A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) • B4 (Blader) : urine spontan • B5 (Bowel) : I :Distensi (-), A: Bising usus (+) 8x/m P: Timpani P: Nyeri tekan (+) Mc Burney • B6 (Bone) : Deformitas , akral hangat (+), edema (-), fraktur (-), kelainan tulang belakang (-)

Status lokalis • Regio iliaca dextra : nyeri tekan (+) mcburney, defans muscular (-) turgor kulit (+) normal, hepar/lien tidak teraba, massa (-) • Obturator sign (-), Psoas sign (-)

LEMON • Look eksternal : • • • •

Trauma wajah (-) Lebar jarak gigi seri dan bawah normal Kumis/janggut (-) Lidah lebar (-)

• Evaluated

• Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari • Jarak hyoid mental 3 jari • Jarak hyoid thyroid 2 jari

• Mallampati • Skor 1

• Obstruksi

• Epiglositis (-) • Peritonsilar abses (-) • Trauma (-)

• Neck

• Mobilitas leher bebas

Laboratorium Tanggal 15 Februari 2019

BT : 2’00’’ CT : 9’00’’

Hematologi WBC LYM% LYM GRA% GRA RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT MPV PCT PLCR

Nilai 5,9 40,1 2,4 56,0 3,3 5,40 14,6 43,2 80,0 27,0 33,8 316 8,4 0,26 16,8

Satuan 109/l % 109/l % 109/l 1012/l g/dl % Fl Pg g/dl 109/l fl % %

Nilai Rujukan Keterangan 3,5-10,0 Normal 15,0-50,0 Normal 0,5-5,0 Normal 35,0-80,0 Normal 1,2-8,0 Normal 3.50-5.50 Normal 11,5-16,5 Normal 35,0-55,0 Normal 75,0-100,0 Normal 25,0-35,0 Normal 31,0-38,0 Normal 150-400 Normal 8,0-11,0 Low 0,01-9,99 Normal 0,1-99,9 Normal

USG Abdomen (11 Februari 2019) • Kesan : • Gambaran sentinel loop (localized ileus) di area Mc Burney, struktur app. Tidak dapat dievaluasi. • Organ abdomen lain yang terscan kesan normal

• Status fisik ASA : I • Persiapan pre op: Persiapan psikis : • KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO) • Berdoa Persiapan fisik : • Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih minimal 2 jam pre op • Mandi bersih • Infus terpasang dari ruangan

Rencana Anestesi Pramedikasi Sedatif Analgesik Antiemetik

: Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  3 mg IV : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg IV : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  4 mg IV : Ranitidine 1-2 mg/Kb BB 100 mg IV

Induksi

Fentanil 1-2mcg/kbBB  100 mcg Propofol 2-2,5 mg/kgBB  25 mg Atracurium 0,5-0,6/kgBB  Maintanace N20: O2 : Sevofluran : 60: 40 : 2 Vol % ETT : 6,5, 7,0, 7,5

Terapi Cairan • Berat badan

: 63 kg

Maintenance (M) = 1cc/kgBB/jam = 63 cc/jam

Stress operasi (O) = BB x jenis operasi (besar ) = 63 kg x 6 cc/kg = 378 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi : Jam pertama = M + 50% P + O = 63 cc + 50% P + 378 cc = 220 cc

• Analgesia post op

:

- Ketorolac 3 x 30 mg inj

• Rencana perawatan : Nusa Indah