Longcase Mata.docx

LONGCASE KONJUNGTIVITIS VERNALIS

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang

Diajukan Kepada : dr. Sri Yunihartati, Sp.M

Disusun Oleh : Tika Kurnia Illahi 20174011062

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PASIEN -Nama

: An. K

-Umur

: 10 tahun

-Jenis kelamin : Laki-laki -Pekerjaaan

: Pelajar SD

-Agama

: Islam

-Alamat

: Kab. Magelang

II. ANAMNESIS -Keluhan Utama

:

Kedua mata gatal, berair, dan keluar kotoran mata sejak 1 tahun yang lalu -Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): Pasien laki-laki, 10 tahun, datang dengan keluhan kedua matanya merah, berair, gatal, mengganjal sejak 1 tahun yang lalu, kambuhkambuhan. Keluhan ini disertai keluarnya kotoran dan rasa lengket di kedua mata saat pagi hari. 2 hari sebelum ke RS keluhan dirasakan memberat, merah dan gatal. Sebelumnya sudah pernah diobati dengan tetes mata namun keluhan selalu kambuh lagi. Keluhan pengliharan kabur mendadak disangkal, namun pasien mengeluhkan jika melihat jarak jauh kurang jelas.

-Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : 

Riwayat keluhan serupa

: (+)



Riwayat hipertensi

: (-)



Riwayat DM

: (-)



Riwayat trauma

: (-)



Riwayat mondok

: (-)



Riwayat operasi

: (-)

-Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

III.



Riwayat keluhan serupa

: (-)



Riwayat hipertens

: (-)



Riwayat DM

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

-Kesadaran

: Compos Mentis

-Keadaan Umum

: Baik

Pemeriksaan

Oculli dextra (OD)

Oculli sinistra (OS)

Visus Jauh

6/18

6/9

Refraksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Visus Dekat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Proyeksi Sinar

Dapat membedakan arah

Dapat membedakan arah

sinar

sinar

Dapat membedakan warna

Dapat membedakan warna

Proyeksi Warna

Pemeriksaan 1. Sekitar mata (supersilia)

OD

OS

Penilaian

Kedudukan

Kedudukan alis

Simetris, scar (-)

alis baik, scar

baik, scar (-)

(-) 2. Kelopak mata a. Pasangan

N

N

Simetris

b. Gerakan

N

N

Ptosis (-), spasme (-)

c. Lebar rima d. Kulit

9 mm

9 mm

Normal 9-13mm

N

N

Hiperemi (-), tumor (-)

e. Tepi kelopak

N

N

Trikiasis (-), entropion (-),

ekstropion (-), 3. Apparatus Lakrimalis a. Sekitar glandula

N

N

Dakriodenitis (-)

N

N

Dakriosistitis (-)

c. Uji flurosensi

-

-

Tak dilakukan

d. Uji regurgitasi

-

-

Tak dilakukan

e. Tes Anel

-

-

Tak dilakukan

a. Pasangan

N

N

Simetris

b. Gerakan

N

N

Tak ada

lakrimalis b. Sekitar sacus lakrimalis

4. Bola Mata

c. Ukuran

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

N

N

gangguan gerak (syaraf dan otot penggerak bola mata normal) Makroftalmus (-) Mikroftalmus (-)

5. TIO

N

N

Palpasi konsistensi kenyal, simetris

6. Konjungtiva a. Palpebra superior

N

N

Hiperemis (-), hordeolum (-)

b. Forniks c. Palpebra inferior

Tenang

Tenang

Hiperemis (-)

Hiperemis

Hiperemis

Hiperemis (-), hordeolum (-)

d. Bulbi

7. Sklera

Hiperemis

Hiperemis

ODSHiperemis

minimal

minimal

(+), Injeksi siliar

Trantas dots (-)

Trantas dots (-)

(-)

Ikterik (-),

Ikterik (-),

ODS Hiperemis

perdarahan (-)

perdarahan (-),

(+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

,Ikterik (-), perdarahan (-)

8. Kornea a. Ukuran b. Kecembungan

Ø 10 mm

Ø 10 mm

N

N

Lebih cembung dari sklera

c. Limbus

Arkus senillis

Arkus senillis

(-)

(-)

Licin

Licin

Licin

e. Uji Flurosensi

-

-

Tak dilakukan

f. Placido

-

-

Tak dilakukan

N

N

dbn

Jernih, fler (-),

Jernih, fler (-),

dbn

hifema (-),

hifema (-),

hipopion (-)

hipopion (-)

Coklat

Coklat

Coklat

Simetris

Simetris

Simetris

Bulat

Bulat

Bulat, reguler

Ø 3 mm

Ø 3 mm

Pada ruangan

d. Permukaan

Arkus senillis (-)

9. Camera oculi anterior a. Ukuran b. Isi

10.Iris a. Warna b. Pasangan c. Bentuk 11. Pupil a. Ukuran

dengan cahaya cukup, N= Ø 3-5 mm b. Bentuk

Bulat

Bulat

Isokhor

c. Tempat

Sentral

Sentral

Sentral

d. Tepi

Reguler

Reguler

dbn

e. Reflek direct

+

+

dbn

f. Reflek indirect

+

+

dbn

a. Ada/tidak

Ada

Ada

dbn

b. Kejernihan

Jernih

Jernih

dbn

12. Lensa

c. Letak

Pada

Pada

tempatnya

tempatanya

-

-

d. Warna kekeruhan

dbn

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD

OS

-

Visus 6/18

-

Visus 6/9

-

Hiperemis sklera minimal

-

Hiperemis sklera minimal

-

Cobble stone –

-

Cobble stone –

-

Kornea jernih

-

Kornea jerni

V. DIAGNOSIS Diagnosis banding 

ODS Konjungtivitis vernalis



ODS Konjungtivitis atopik

Diagnosis kerja 

ODS Konjungtivitis vernalis

VI. TERAPI 

Dexaton



C. Conver Ed 3x ODS



Opthalvit 1x1 Tab

Ed 4x ODS

Edukasi : - Tidak menggosok-gosok kedua mata - Menjaga kebersihan tangan dan mata

VII.

PROGNOSIS

-ad Visum

: dubia ad bonam

-ad Sanam

: ad bonam

-ad Vitam

: ad bonam

-ad Comesticam : ad bonam