Longcase - Asma Hipertensi.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE IDENTITAS Nama Lengkap Tanggal Lahir Alamat

: An. A : 22 Februari 2004 : Danupayan, Bulu, Temanggung

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

Jenis Kelamin Umur Pendidikan

: Laki-laki : 14 thn 7 bln : SMP kelas 3

Tanggal Masuk RS : 12 September 2018, pukul 13.05 WIB I.

ANAMNESIS A. Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Sesak napas : Batuk, pusing cekot-cekot, nyeri dada, muntah, nyeri perut, kaku leher dan bahu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa ke IGD RSUD Temanggung rujukan dari Puskesmas Bulu dengan sesak napas disertai mengi curiga asma sejak 1 hari SMRS. Disertai muntah >10 kali dengan nyeri perut ulu hati, batuk berdahak tetapi tidak dapat mengeluarkan dahak, mual (-), pusing cekot-cekot, nyeri dada, makan minum mau, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sebelum muncul keluhan, pasien bermain sepak bola dan minum softdrink dingin. Makan pedas dan asam disangkal. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat serupa (+), alergi (+) terhadap minuman kemasan dan jajanan berpengawet, kemudian muncul batuk, sesak napas dan mengi. Riwayat asma, maag dan hipertensi disangkal. D.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat serupa (-). Asma dan alergi (+) kakek pasien terhadap debu dan gabah. Hipertensi dan penyakit jantung (+) kakek pasien.

E.

Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan a. Riwayat Kehamilan Selama kehamilan, ibu pasien menyangkal menderita hipertensi, diabetes melitus dan penyakit kronis lainnya. ANC lengkap di bidan, serta menyangkal telah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu selama kehamilan. b. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan langsung menangis di Puskesmas dibantu oleh bidan dengan usia kehamilan 41 minggu dari ibu G3P2A0. Berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan 50 cm. Pemberian vitamin K dan antibiotik tetes mata tidak diketahui oleh keluarga pasien. Kondisi pasien pasca persalinan baik, kontrol di bidan Puskesmas. c. Riwayat Imunisasi Riwayat pemberian imunisasi Hepatitis B, BCG, polio, HIB, DPT dan campak lengkap sesuai jadwal.

Bagus Putra Raharjo - 201740111180

1

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE

II.

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

2.

Riwayat Makanan Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 3 bulan kemudian disambung dengan susu formula, karena sejak usia 3 bulan ibu pasien mulai kembali bekerja. Pada usia 6 bulan, pasien mulai mendapatkan MPASI bubur susu, kemudian susu formula tidak lagi diberikan. Pasien mulai dikenalkan dengan makanan orang dewasa sejak umur 1 tahun lebih.

3.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pasien memiliki berat badan 80 kg dan tinggi badan 178 cm di usia 14 tahun. Pasien mampi berdiri sendiri dan mengoceh di usia 1 tahun. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan baik

4.

Ekonomi dan Lingkungan a. Ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga bisa mencukupi kebutuhan sehari-hari dan membiayai kebutuhan rumah tangga. b. Lingkungan Pasien tinggal di rumah dengan lingkungan rumah menurut pengakuan pasien bersih. Jauh dari keramaian dan polusi jalan raya.

PEMERIKSAAN FISIK (14 September 2018) A. Kesan Umum : Tampak sakit ringan-sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, compos mentis. B. Tanda vital Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu SpO2

: 160/100 mmHg : 86 x/menit, regular. : 28 x/menit : 37O C : 96%

C. Status Gizi Berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan 50 cm. Sekarang berat badan 80 kg tinggi badan ±178 cm. BB/U = > +3 SD TB/U = > +2 SD BB/TB = > +1 SD Kesan : Gizi lebih resiko overweight. D. Pemeriksaan Fisik Kepala Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor. Hidung : Cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), konka hipertrofi (-/-). Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), T1/T1. Bagus Putra Raharjo - 201740111180

2

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE Telinga

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

: Auricula external dalam batas normal, sekret (-/-).

Leher Simetris, pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). Thorax Jantung Inspeksi : Iktus kordis tak tampak. Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra. Perkusi : Batas jantung sulit dinilai. Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-). Paru-paru Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-), ekspirasi memanjang, hiperinflasi dinding dada. Palpasi : Fokal fremitus seimbang, tidak meningkat Perkusi : Sonor Auskultasi : SDV (+/+), wheezing (+/+), ronkhi basah kasar (+/+) Abdomen Inspeksi : Datar, jejas (-). Auskultasi : Bising peristaltik (+) normal. Perkusi : Timpani (+). Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), turgor kulit normal, hepar dan lien tak teraba. Ekstremitas Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-), CRT <2 detik. III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (12 September 2018) Hemoglobin : 15,4 g/dL Hematokrit : 45 % Jumlah lekosit : 21,5 x103/ul Jumlah eritrosit : 6,54 x106/ul Jumlah trombosit : 357 x103/ul MCV : 68,2 fl MCH : 23,5 pg Hitung Jenis Eosinofil : 0,2 % Netrofil : 88,3 % Limfosit : 5,6 % Kimia Klinik Ureum : 23,6 mg/dL Creatinin : 0,78 mg/dL SGOT : 21,5 U/L SGPT : 35,5 U/L

Bagus Putra Raharjo - 201740111180

(H) (H) (H) (H) (L) (H) (L)

3

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE Elektrolit Darah pH Natrium Kalium Chlorida Ion Calcium

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

: 7,3 mmol/L (L) : 141,9 mmol/L : 4,46 mmol/L : 100 mmol/L : 1,1 mmol/L

Foto Rontgen Thorax (12 September 2018) Kesan : Bronkitis, CTR >0,5 tampak pembesaran atrium dextra, opasitas parahiler bilateral suspek penebalan pleura, tak tampak penebalan hilus, trachea dan mediastinum di tengah, sistema tulang intak. IV.

PLANNING Selasa, 11 September 2018 Subject : Pasien sesak napas sejak malam disertai mengi. Sebelum mengalami sesak napas, pasien bermain sepak bola dan minum-minuman dingin kemasan. Pasien juga mengeluhkan batuk, disertai dahak tetapi tidak bisa keluar dan tanpa disertai pilek. Pasien muntah-muntah >4 kali tanpa disertai mual sejak mulai muncul keluhan batuk. Nyeri perut ulu hati (+) hilang timbul, nyeri dada (+), demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Rabu, 12 September 2018 Subject : Keluhan sesak napas tidak berkurang. Pasien juga masih mengeluhkan batuk-batuk disertai muntah >6 kali tanpa disertai mual, terdapat nyeri perut, nyeri dada (+) dan pusing cekot-cekot (+). Pasien mau makan dan minum. Rabu siang pasien datang ke puskesmas. Disana dikatakan bahwa pasien menderita hipertensi dan asma. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Temanggung dan dirawat oleh dokter spesialis anak. Object : KU tampak sakit sedang-berat. TD 150/90 mmHg, nadi 100 kpm, RR 32 kpm, suhu 36,2OC, SpO2 96%. Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-). Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-). Thorax : Simetris, retraksi (-), ekspirasi memanjang, SDV (+/+), wheezing (+), ronkhi basah kasar (+/+), BJ1-2 reguler. Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik. Assessment : Observasi dispnea e.c pulmonal curiga asma bronkial, dd bronkhitis. Colic abdomen curiga spasme otot dinding perut e.c vomitus, dd gastritis. Vomitus curiga rangsangan reflek vagal saat batuk, dd gastritis. Chest pain curiga e.c bronkitis, dd gastro-esofagus refluks. Hipertensi stage I dengan tension type headache.

Bagus Putra Raharjo - 201740111180

4

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE Plan

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

: Infus asering 10 tpm makrodrip, oksigen nasal canul 2 lpm, nebulisasi salbutamol 2,5 mg + budesonide 0,5 mg 2 kali (kp). Injeksi : Ranitidine 2 x 25 mg, ondansetron 3 x 4 mg (kp). Per oral : Sucralfat suspensi 3 x 1000 mg, salbutamol tab 2 x 4 mg, ibuprofen tab 3 x 400 mg. Cek laboratorium darah lengkap, foto rontgen thorax AP dan alih rawat dengan dokter spesialis anak.

Kamis, 13 September 2018 Subject : Pasien mengeluhkan sesak napas belum berkurang, batuk (+) dahak tidak dapat keluar disertai nyeri dada. Pusing cekot-cekot, kaku leher dan bahu. Muntah (-), nyeri perut berkurang, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum mau. Object : KU tampak sakit ringan-sedang. TD 140/90 mmHg, nadi 92 kpm, RR 28 kpm, suhu 36,3OC, SpO2 98%. Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-). Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-). Thorax : Simetris, retraksi (-), ekspirasi memanjang, SDV (+/+), wheezing (+), ronkhi basah kasar (+/+), BJ1-2 reguler. Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik. Darah lengkap Lekosit : 21,5 x103/ul (H) Eritrosit : 6,54 x106/ul (H) Eosinofil : 0,2 % (L) Netrofil : 88,3 % (H) Limfosit : 5,6 % (L) pH : 7,3 mmol/L (L) Foto rontgen thorax Gambaran bronkitis dengan pembesaran atrium dextra. Assessment : Asma bronkial dengan bronkhitis. Colic abdomen curiga spasme otot dinding perut e.c vomitus, dd dispepsia. Hipertensi stage I dengan tension type headache. Plan : Infus (ganti) D5% + aminofilin 240 mg per plabot 20 tpm makrodrip, oksigen nasal canul 2 lpm, nebulisasi (ganti) salbutamol 2,5 mg + ipratropium 500 mcg 3 x 1. Injeksi : Ranitidine 2 x 25 mg (kp), ondansetron 3 x 4 mg (kp), (tambah) aminofilin 240 mg (extra), ceftriaxone 1 x 1 gram, dexamethasone 2 x 1 mg. Per oral : Sucralfat suspensi 3 x 1000 mg, salbutamol tab 2 x 4 mg, ibuprofen tab 3 x 400 mg, (tambah) ambroxol tab 3 x 30 mg, captopril tab 2 x 12,5 mg. Bagus Putra Raharjo - 201740111180

5

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

Jum’at, 14 September 2018 Subject : Pasien mengeluhkan masih sesak napas belum berkurang, batuk (+) bertambah berat dan dahak tidak dapat keluar, nyeri dada berkurang. Pusing cekot-cekot, kaku leher dan bahu belum berkurang. Muntah (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mau makan dan minum. Object : KU tampak sakit ringan-sedang. TD 160/90 mmHg, nadi 90 kpm, RR 28 kpm, suhu 36OC, SpO2 98%. Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-). Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-). Thorax : Simetris, retraksi (-), ekspirasi memanjang, SDV (+/+), wheezing (+), ronkhi basah kasar (+/+), BJ1-2 reguler. Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik. Assessment : Asma bronkial dengan bronkhitis. Hipertensi stage II dengan tension type headache. Plan : Infus (dosis naik) D5% + aminofilin 480 mg per plabot 10 tpm makrodrip, oksigen nasal canul 2 lpm, nebulisasi salbutamol 2,5 mg + ipratropium 500 mcg 3 x 1. Injeksi : Ranitidine 2 x 25 mg (kp), ondansetron 3 x 4 mg (kp), ceftriaxone 1 x 1 gram, dexamethasone 2 x 1 mg. Per oral : Sucralfat susp 3 x 1000 mg (stop), salbutamol tab 2 x 4 mg, ibuprofen tab 3 x 400 mg, ambroxol tab 3 x 30 mg, captopril tab (dosis naik) 2 x 25 mg. Diet rendah garam. Sabtu, 15 September 2018 Subject : Pasien mengeluhkan sesak napas berkurang, batuk (+) belum membaik, nyeri dada berkurang. Pusing cekot-cekot, kaku leher dan bahu berkurang. Muntah (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Object : KU tampak sakit ringan. TD 140/90 mmHg, nadi 82 kpm, RR 26 kpm, suhu 36,4OC, SpO2 100%. Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-). Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-). Thorax : Simetris, retraksi (-), ekspirasi memanjang (-), SDV (+/+), wheezing (+) ringan, ronkhi basah kasar (+), BJ1-2 reguler. Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik. Assessment : Asma bronkial dengan bronkhitis. Hipertensi stage I dengan tension type headache. Plan : Infus D5% + aminofilin 480 mg per plabot 10 tpm makrodrip (aff), oksigen nasal canul 2 lpm (aff), nebulisasi salbutamol 2,5 mg + ipratropium 500 mcg 3 x 1 (stop). Bagus Putra Raharjo - 201740111180

6

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

LONGCASE

Preceptor : dr. Indah Nurhayati, Sp.A

Injeksi

: Ranitidine 2 x 25 mg (kp), ondansetron 3 x 4 mg (kp), ceftriaxone 1 x 1 gram, dexamethasone 2 x 1 mg. Per oral : Salbutamol tab 2 x 4 mg, ibuprofen tab 3 x 400 mg (kp), ambroxol tab 3 x 30 mg, captopril tab 2 x 25 mg. Diet rendah garam. V.

PROGNOSIS a. Vitam b. Sanationam c. Functionam

: Ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam

Bagus Putra Raharjo - 201740111180

7