Longcase Jiwa Hapsari.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019

LONGCASE

KASUS IDENTITAS 

Nama

: Ny. J



Usia

: 35 tahun



Jenis kelamin

: Perempuan



Anak ke

: 6 dari 6 bersaudara



Agama

: Islam



Pendidikan

: SMP



Suku

: Jawa



Status Pernikahan

: Menikah



Pekerjaan

: Tidak Bekerja



Alamat

: Lowanu, Yogyakarta

Tanggal Pemeriksaan Preceptor 1.

: 11 Maret 2019

: dr. Ronny Tri W., Sp.KJ

Ko-asisten : Hapsari KD

Anamnesis a.

Keluhan Utama Kontrol Rutin

b.

Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis : Pasien merupakan pasien rutin di RS Jogja sejak tahun 2006. Pasien perempuan

usia 35 tahun sudah menikah dengan memiliki 1 anak. Berawal pada tahun 2005, pasien pernah dikecewakan oleh seorang laki-laki dalam hubungan percintaannya. Pasien kemudian sering marah-marah dan memiliki keinginan untuk mengakhiri hidupnya. Saat marah, pasien sempat merusak handphone miliknya dan merasa tidak sadar melakukan hal tersebut, namun tidak memiliki keinginan untuk melukai orang lain. Pasien juga mengaku mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya memarahi pasien, dan terkadang menyuruh untuk melakukan hal-hal tertentu. Pasien

tidak merasa ada yang akan mencelakainya. Pasien tidak merasa takut untuk berhubungan sosial dengan orang lain. Oleh keluarga kemudian pasien dibawa ke RS Ghrasia dan kemudian menjadi lebih baik. Saat ini pasien tinggal di sebuah kamar kontrakan di dalam sebuah gang sesuai alamat di atas bersama dengan suami dan anak laki-lakinya yang berusia 2 tahun. Pasien merupakan anak ke-6 dari 6 bersaudara. Pasien mulai pindah ke kamar kontrakan tersebut pada tahun 2010 dan pasien kadang-kadang masih berkunjung ke rumah orang tuanya di daerah Kalasan, Sleman. Hubungan suami dengan ayah pasien bisa dikatakan tidak akur sehingga terkadang membuat pasien merasa sedih. Saat ini kondisi pasien stabil, kegiatan sehari-hari pasien berada di rumah untuk bersih-bersih dan mengurus anaknya. Pasien juga dapat bersosialisasi dengan tetangga baik dengan mengikuti arisan, berangkat ke masjid bersama ataupun bercengkrama bersama di sore hari. Kegiatan pribadi seperti makan, mandi, ganti pakaian, pasien bisa lakukan sendiri secara mandiri, minum obat sendiri pasien selalu tepat waktu, kegiatan ibadah pasien lakukan. Menurut pasien, kadang-kadang suara-suara yang mengganggu masih datang namun tidak sesering dulu, contohnya apabila pasien terlambat untuk minum obat. 2.

Riwayat Gangguan Sebelumnya 

Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien memiliki gangguan psikiatri sejak tahun 2005. Pasien rutin kontrol ke RSUD Kota Jogja sejak tahun 2017, sebelumnya pasien sempat berobat dan rawat inap di RS Ghrasia. Pasien sempat 2x kali rawat inap pada tahun 2005 dan tahun 2016 akibat gaduh gelisah, saat ini pasien dalam keadaan stabil.



Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan tidak ada riwayat benturan kepala sebelumnya. Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)



Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun alkohol disangkal.

3.

Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat Prenatal Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan cukup, sesuai masa kehamilan.

b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Data mengenai minum ASI maupun imunisasi tidak diketahui. c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang menjadi anak seperti seusianya. Pasien memiliki banyak teman. d. Riwayat Masa Remaja Pasien tumbuh menjadi remaja yang aktif seperti teman sebaya lainnya. e. Riwayat Pendidikan Pasien tergolong siswa yang pandai saat SD hingga SMP, namun pasien tidak melanjutkan SMA karena alasan ekonomi dan langsung bekerja setelah lulus SMP. f.

Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan merupakan perkawinan yang pertama bagi pasien. Pasien sudah memiliki anak laki-laki berusia 2 tahun.

g. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama islam dan taat beribadah, saat kondisi stabil pasien bisa melaksanakan sholat 5 waktu pada waktunya. h. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien belum pernah berurusan dengan masalah hukum sebelumnya. i.

Aktivitas Sosial Pasien saat ini jsudah dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan tetangganya. Pasien juga dapat mengurus keperluan rumah tangganya seperti mencuci pakaian, menyapu dan membereskan kamar kontrakannya. Hubungan paien dengan anggota keluarganya baik.

4.

Riwayat Keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki gangguan serupa dengan pasien. Pasien merupakan anak ke-6 dari 6 bersaudara, saat ini pasien tinggal bersama suami dan anaknya di sebuah kamar kontrakan. Kedua orangtua masih hidup dan tinggal terpisah dengan pasien.

5.

Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal bersama suami tang berprofesi sebagai tukang bangunan dan anak laki-lakinya yang berusia 2 tahun. Pasien tinggal di sebuah kamar kontrakan yang berukuran + 3,5m x 3,5 m. Lingkungan tempat tinggal terkesan cukup baik. Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk dan berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan suami dan tetangga sekitar baik. Aktivitas sehari-hari pasien berada di rumah untuk bersih-bersih dan mengurus anaknya.

6.

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya Pasien menyadari keadaan sakitnya sehingga pasien sangat patuh terhadap pengobatannya. Pasien menyadari jika tidak minum obat pasien merasa tidak tenang dan emosi menjadi tidak dapat dikontrol. Pasien sangat sayang kepada suaminya yang selama ini merawatnya dan selalu mengkhawatirkan putranya.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 Maret 2019, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pasien saat dilakukan pemeriksaan home-visit. A. Deskripsi Umum a.

Penampilan Wanita usia 35 tahun, paras wajah tampak sesuai dengan umurnya, kesan gizi pasien cukup. Rambut terikat tampak rapi. Kebersihan cukup baik.

b.

Kesadaran Compos mentis, secara kualitas tidak berubah.

c.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.

d.

Pembicaraan 

Kuantitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup jelas dan tidak terlalu banyak bicara saat menjawab pertanyaan.



Kualitas : pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan dengan spontan. Pasien jarang membicarakan hal di luar konteks pertanyaan.

e.



Intonasi berbicara jelas dan nada suara keras. Pembicaraan dapat dimengerti.



Tidak ada hendaya berbahasa.

Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif, menatap mata pemeriksa saat. Pasien selalu menjawab pertanyaan. Pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan dengan baik.

B. Keadaan Afektif a.

Mood : eutimia

b.

Afek : normal, appropriate

C. Gangguan Persepsi Masih didapatkan halusinasi auditorik walaupun tidak sesering dulu. Halusinasi auditorik muncul kadang-kadang hanya apabila pasien terlambat dalam minum obat. Pasien mendengarkan suara-suara yang memarahi pasien, terkadang suara tersebut juga menyuruh pasien melakukan hal-hal tertentu. D. Proses Pikir a.

Bentuk Pikir : realistik

b.

Arus Pikir i.

Produktivitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik

ii. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan iii. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya berbahasa c.

Isi Pikiran Tidak adanya waham.

E. Fungsi Intelektual / Kognitif a.

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan 

Taraf pendidikan : pasien lulusan SMP



Pengetahuan Umum : Baik

b.

Daya konsentrasi dan perhatian : Baik

c.

Orientasi 

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu pada saat wawancara yaitu sore hari



Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di kamar kontrakannya



Orang : baik, pasien mengetahui nama suami dan anaknya



Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancara

d.

Daya ingat 

Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan banyak hal di masa lalunya termasuk pengalaman masa kecil hingga pengalaman masa bekerja



Daya ingat jangka menengah : baik



Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapa mengingat kegiatan yang dilakukan kemarin



Daya ingat segera : baik

e.

Kemampuan baca tulis : baik

f.

Kemampuan visuospasial : baik

g.

Berpikir abstrak : tidak dapat dinilai

h.

Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari-hari secara mandiri sepeti mandi, makan, minum, sholat, dan mencuci baju sendiri

F. Daya Nilai Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien baik. G. Pengendalian Impuls Pengendalian impuls pasien baik, pasien tampak tenang saat proses tanya jawab dan tidak tambak gerakan-gerakan involunter. H. Tilikan Pasien menyadari akan kondisi kesehatan jiwanya, pasien patuh dalam menjalani pengobatan. I.

Taraf Dapat Dipercaya Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi.

PEMERIKSAAN FISIK I.

Status Generalis 

KU



Sensorium : compos mentis

Vital Sign

: Tampak sehat



TD : tidak dinilai



Nadi : 80x/menit



RR



Suhu : tidak dinilai

: 18x/menit

Status Internus 

Kepala : normosefali, deformitas tidak ada



Mata : edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-



Hidung : simetris, deformitas (-), deviasi (-), sekret (-)



Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas (-), sekret (-), nyeri tekan tragus/mastoid tidak ada



Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-) ,papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah



Leher : dalam batas normal, tiroid tidak membesar



Thoraks : tidak terdapat skar, simetris kanan kiri - Paru-paru I : pernapasan statis dinamis kanan = kiri. P : stemfremitus simetris kanan dan kiri. P : sonor di semua lapang paru. A : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) - Jantung I : iktus kordis tidak tampak P : Iktus kordis teraba P : tidak dilakukan A : bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)



Abdomen : I : datar, deformitas (-) A : bising usus (+) P : timpani (+) di seluruh regio abdomen P : nyeri tekan (-)



Ekstremitas superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal

INTISARI PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa seorang wanita, usia 35 tahun, suku Jawa, sudah menikah, agama Islam taat beribadah, pendidikan terakhir SMP, anak ke-6 dari 6 bersaudara. Pasien kontrol rutin ke Poli Jiwa RSUD Kota Jogja tanpa ditemani. Riwayat perubahan perilaku pertama kali tahun 2005, setelah pasien mengalami kekecewaan terhadap seorang pria dalam hubungan percintaan, yang kemudian lama-kelamaan pasien menjadi gaduh gelisah, sering berteriak-teriak dan marah-marah tanpa alas an yang jelas. Saat itu pasien di bawa orang tuanya periksa ke RS Grhasia dan kemudian rawat inap di RS Grhasia. Pasien juga sempat dirawat kembali pada tahun 2015 karena gaduh gelisah. Sejak tahun 2018 pasien rutin kontrol di RSUD Kota Jogja hingga saat ini. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita, kesan sesuai usianya, rawat diri cukup baik, cukup kooperatif, afek normal appropriate, mood eutimia, halusinasi auditorik, waham sisip piker, insight derajat IV pasien menyadari akan kondisi kesehatan jiwanya, pasien patuh dalam menjalani pengobatan.. Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal. Hasil dari pemeriksaan psikiatri didapatkan pasien cukup kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraan pasien koheren, mood pasien eutimia, afek normal appropriate. Terdapat halusinasi auditorik.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL 

Aksis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci



Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis



Aksis III : Tidak ada



Aksis IV : Tidak ada



Aksis V : GAF scale 70-61

Assesment : Skizofrenia tak terinci PROGNOSIS 1.

Faktor yang memberikan pengaruh baik : 

Indikator psikososial : mempunyai suami yang merawat dan mendukung pasien, memiliki kegiatan sehari-hari dengan mengurus rumah dan anaknya, dan dapat berososialisasi denga tetangganya.

2.

Faktor yang memberikan pengaruh buruk : 

Masih didapatkan gejala psikotik berupa halusinasi auditorik.



Apabila pasien terlambat minum obat

Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam saat kondisi stabil, pasien dapat mandiri meskipun tidak sepenuhnya produktif. Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara di atas sebagai berikut : 

Quo Ad Vitam



Quo Ad Functionam : dubia ad bonam



Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

: dubia ad bonam

TERAPI 

Farmakoterapi - Seroquel XR 1 x 200mg - Trihexiphenidin 2 x 2mg - Haloperidol 2 x 1,5mg



Psikoterapi Edukasi Psikoterapi yang perlu diberikan kepada pasien adalah psikoterapi kognitif-perilaku, psikoterapi interpersonal dinamis, psikoterapi supportif, sebagai berikut : - Psikoterapi kognitif perilaku : dengan mengubah pemikiran pasien, pasien lebih adaptif yang berpengaruh terhadap perilaku. Psikoterapi ini dapat mengatasi ketakutan pasien yang berlebihan, pasien diharapkan dapat memegang peranan aktif dalam perawatannya, dan dapat menyelesaikan tugas-tugas di rumah. - Psikoterapi interpersonal dinamis : terapi ini lebih mengkhususkan pada hubungan pasien dengan lingkungannya. Dengan mampu berurusan dengan masalah hubungan sosial dengan lebih efektif maka gejala psikologis akan cenderung menunjukkan perbaikan. - Psikoterapi supportif : dapat meningkatkan kesadaran realitas, membantu mengembangkan ketrampilan penyesuaian dan perilaku adaptif realitas pasien.



Edukasi -

Menyarankan kepada keluarga pasien untuk terus memberi dukungan terhadap

pasien. -

Menyarankan kepada keluarga agar lebih sering untuk mengajak bicara pasien agar pasien tidak banyak melamun.

-

Mendorong

keluarga

yang

lain

seperti

kakak,

adiknya

yang

lain,

keponakan-keponakan untuk ikut mendukung pasien, jangan menghindari pasien seolah-olah pasien tidak diinginkan. -

Menyarankan keluarga pasien untuk mengajak pasien bersosialisasi dengan lingkungan dan tetangga sekitar dengan pendampingan.

-

Menyarankan keluarga agar pasien tetap kontrol rutin ke psikiater setiap bulan dan tetap mengawasi konsumsi obat-obatan pasien.