Asma

ASMA Infantil

Mariana E.D’Urbano Residencia Med.Gral Htal Piñero 2007

OBJETIVOS • Recordar

la definicion y la fisiopatogenia del

asma •Conocer la clasificacion clinica del asma infantil •Conocer el manejo terapéutico según los distintos estadios del asma •Conocer la clasificación de gravedad y el manejo de la crisis aguda

ESPIROMETRIA >5 años

•Confirmar diagnostico •Severidad •Evolución y respuesta al tratamiento CVF: Volumen espirado a partir de CPT hasta el Vn residual VEF1: Volumen espirado forzado en el primer minuto Correlacion con severidad de la enfermedad valores anbsolutos(L) o %

VEF1/CVF

grados de obstruccion

I

60-70%

II

50-59%

III

< 50%

FM 25-75: r pequeña via aerea Normal valores > 80 %

PFE Pico flujo espiratorio

•Severidad y variacion circadiana-

Variacion Circadiana

•Detectar deterioros asintomático de

PFE>-PFEx100=

la función pulmonar •valorar en una crisis la severidad

< 20 estable > 30 labil

•Relacion a un teorico o en relacion al mejor valor del pte • > 5 años –entrenados en su realizacion•Seguimiento domiciliario del asma grave.

Valoracion post b2 VEF-.PFE= > 15 % altamente sugestivo de asma

ASMA Enfermedad Cronica caracterizada por episodios de broncoobstruccion recurrente que ceden de manera espontanea o con broncodilatadores. Mas de 3 episodios,independiente de la edad

Inflamacion cronica Bronco

de la mucosa

obstruccion

via respiratoria

Hiperreactividad bronquuial

Asma Infantil Prevalencia 10-15 % Principal enfermedad crónica de la infancia 23 % ausentismo escolar

•Tabaquismo pasivo •Subdiagnostico

Aumento morbimortalidad

•Sobreutilizacion de B2 •Subutilizacion de nmedicacion preventiva •Polucion ambiental •Mala rn medico-pte-familia-entorno •Falta accesibilidad al sitema de salud

•Tos seca preferentemente tarde o noche

Silbido al respirar o espiración ruidosa o musical

Síntomas esporádicos , continuos o estacionale s

•Tos con el ejercicio, el llanto o la ris

•Dificultad respiratoria (respiración rápida, esfuerzo al respirar, agitación •Sensación de ahogo o molestia en el pecho)

 Mas

importante en la valoracion diagnostica y terapéutica de un niño asmático ?

Interrogatori

o

*Historia clínica-Semiología

ampliada

  *Antecedentes de asma y atopía   *Naturaleza de los síntomas:   Sibilancias   Tos   Dificultad respiratoria   Disnea   *Características de los síntomas:   Intensidad   Frecuencia   Estacionalidad   Variabilidad diaria   Factores precipitantes y/o  agravantes   *Características de las crisis:   Concurrencia a guardias   Internaciones   Ingresos a unidad de cuidados  intensivos

*Tratamientos farmacológicos recibidos:   Dosis   Formas de administración   Respuestas   Efectos colaterales  

*Impacto de la enfermedad en el niño y su familia:   Actividad física   Trastornos del sueño   Rendimiento y ausentismo escolar   Problemas emocionales   Dificultades económicas   *Evaluación del medio ambiente:   Fumadores   Características del hogar   Animales domésticos

Clasificación Etiológica Extrínseca Intrínseca Por

AAS Por ejercicio Ocupacional Equivalente asmático Bronquitis asmatiforme

Clasificacion Clinica •Intermitente •Persistente •Potencialmente •Intubado fatal : por I. respiratoria

•Ac respiratoria >2 int por mal asmático usando cx crónica >2 ep de neumotorax o neumomediastino

Mayor Riesgo de deterioro rapido de flujo Mayor mortalidad

Intermite nte Leve

•< 2 crisis semana

Persistente Leve

Severo



•Exacerbaciones leves y corta duración

2 crisis por semana,pero < 1 vez por dia < 2 c. noct.al mes Crisis pueden o no interferir con la actividad fisica

1 noct por semana Uso diario b2 x los síntomas Limitación act fisica durante exacerbaciones

continuos Exacerbaciones y síntomas noct muy frecuentes. Limitación cotidiana act.física Alteracion del crecimiento

•VEF1 o PFE> 80 % Variabilidad PF < 20 %

VEF-PF > 80 % Var. 20-30 %

VEF-Pf 60-80 % Var.> 30 %

Vef-P < 60 % Var. > 30 %

•< 2 c.nocturnas al mes •Asintomático intercrisis

+

Moderad + 2 c..pora semana/

+

Síntomas

Rescate: b2 de accion corta a demanda Preventiva:

CGD / CI a bajas dosis

CI Dosis Medias

CI dosis altas

•Equipo entre la familia y el medico •Asegurar seguimiento

Manejo Asma Crónica

•Educacion •Control ambiental •Planes personalizados •Plan de Automanejo •Reconocer crisis y actuar en consecuencia •Indicaciones por escrito!!!

Objetivos terapéuticos •Controlar síntomas •Prevenir las crisis,crisis leves •Requerimiento leve o nulo de b2 •Act física normal •Pbas de fcion respiratoria se acerquen a la

Tratamiento Farmacológico Preventiva Cromoglicato

Disodico Corticoides inhalados Ketotifeno

Broncodilatador Agonistas

B2 Metilxantinas Anticolinergicos ?

Inmunoterapia Especifica

Preventivo CGD: Ampollas p/nebu Polvo Aerosol 2 puff

4 /dia Max

Corticoides inhalados Bude

100-200

200400

> 400

Beclo

50-350

350650

> 650

Flutic

50-175

175450

>450

1era elección (- )degranulacion de mastocitos Previene BO Alergenos-Ejercicio-Frió Disminuye hiperreactividad bronquial Carece ef adversos Efectividad esperar 3 meses 2da opcion-efecto terapéutico máximo 30 días Antiinflamatorios mas efectivos Disminuyen el nro mastocitos y la perm. vascularAumentan respuesta b2-revierten tolerancia A lgo plazo disminuyen la hiperreactividad bronquial Ef adv: candidiasis orofaringea-disfonia-tos

Corticoides Sistemicos Usan en crisis moderadas-graves 1-2 mg/kg/dia Actuan disminuyendo la tasa de reinternacion y las recaidas prednisona En asma grave que no controla se agregan como medicacion de control en dias alternos o seguidos Como tto de la taquifilaxia de los b2

Preventivo 0,5-1 mg c/12 hs Oral

Antialergico-Antihistaminico No prreviene Asma por ejercicio Asma L o Mod que no controla sint

Inhibidores de los receptores de leucotrienos ZafirleucastMonteleucast

Accion sinergica con C.Inhalados Via oral Zafir a partir de los 12 años –Monte a partir de los 2 años

Ketotifeno

RESCATE Agonistas b2 accion corta Salbutamol

½ - 1g/k/dosis

Fenoterol

¼-½ g/kg/dosis

Respuesta inmediata No modifican la hiperreactividad ni la inflamacion Ef adv:temblor-tc-palpitaciones Accion prolongada:salmeterol-formoterol:estarian indicados en a.por ejercicio o a.grave Formo: inicia repido y dura 12 hs

Metil xantinas Teofilina Aminofilina

< ef bd que los b2 / formas de liberación prolongada > duracion + ef adversos; alt.conducta.enuresis-nauseas-vomitos.Fueron reemplazados por b2 acciuon prolongada y en las crisis son drogas de cuarta linea

Anticolinergicos Bromuro ipratropio

< potentes que los b2 Inicio accion mas lento- duracion prolongada Bd alternativo Se usarian solo en adultos

Nebulizadores

Dispositivo s de administrac ión Inhalador de dosis

Inhaladores de polvo seco

medida

(turbo,accu,disk,auto)

spaciadores amaras con/sin valvula inspiratoria on Mascara Con Boquilla 5 años > 5 años

Instrucciones para el uso de Aerocamaras/ espaciadores •Niño erguido (sentado o de pie) •Colocar la aerocamara con el aerosol vertical y agitarlo varias veces •Si es con mascara cubrir nariza y boca.Si es con boquilla colocar en la boca. •Disparar y respirar 6 veces o contar hasta 10 •Esperar 20 seg y realizar 2do disparo,sin retirar la mascara •Enguajes bucales en caso de CI •Lavarla con agua y gotas detergente neutro 2 x semana o si se ensucia,dejar secar al aire,no usar papel o trapos. •Retirar el aerosol de la aerocamara y taparlo

PERSISTENTE SEVERA MODERADA LEVE INTERMITEN TE LEVE Preventiva CGD o Rescate Cx inh dosis baja B2 a demanda Rescate Si > 2 por semana pasa al sig.escalon Idem anterior > 2 semana o aumento requerimientos basdales pasa de categoria

Preventiva Ci dosis media o C inh +b2 accion prolongada Rescate Idem > 3 por dia o aumento necesidades basales pasa de categoría

Preventiva Ci dosis altas B2 accion prolongada y/o teofilinay/o Cx sistemicos alternos o continuos Rescate IDEM

INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA Considerar inmunoterapia

SAP Leve 75 % 5 crisi al año-levesintercrisis normalesSint Nocturnos aisladospbas funcionales normales No requiere tto preventivo

Moderada 20 % 6

crisis al añoSint nocturnos frecuentes Intercrisis libre de sintomasPbas funcionales normales o leve alteracion Requiere tto preventivo

PF-Vef normal o leve A demande de b2 Eventual Ketotifeno como primer paso si no logran controlar sint

Preventivo CGD Revalorarlo en tres mesesno controla Cinh 15 ug/k/ dia max 400

Severa Sint Continuos Sint noct.frecuentes Act fisica limitada Hospitalizacion ultimo año PF-VEF < 60 % Variabilidad > 30 % Ic con especialista Interdisciplinario Monitoreo de PF Preventivo Ci 400-800/dia Ciertos casos b2 prolteofilina-cx sistemicos

Asma Agudo Disnea

Lenguaj e FR

Leve Moderada Caminar Hablar Tolera Dificultad para decubito alimentarse Prefiere oracione sentarse Frases cortas s N +

M.Acces no algunos orios/Tir aje Sibilanci Fin espiratorias as espiracio n FC <100 100-120

Severa En reposo Inclinado hacia delante Palabras ++ o disminui da Generaliz ado Inspiespi Silencio >120 o BC

HORA 0

LEVE

MODERADA Set b2 + Cx sistemicos

Set b2 1 hora

SEVERA

reevaluacion

Derivar Set +Cx ev+O2

reevaluacion No mejora

Mejora

Domicilio B2 c/6hs Control 24-48hs

No mejora

Mejora

No mejora Set O2

Domicilio B2 c/4hs-6 hs Cx oral x 7 d

Reevaluacio hora 2

Mejora Domicilio B2 c/4 hs + Cx orales 7d Control 24 hs

coides inhalados en el asma Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / 184 tp://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2002/arch02_2/184.pdf •INFORMACION PARA LA COMUNIDADASMA BRONQUIAL Y CRISIS ASMATICA http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_staticxt&Itemid=565&xt_ item=1&staticfile=comunidad/info/1asma.htm •Respuesta broncodilatadora al salbutamoladministrado como aerosol presurizado mediante aerocámaras con válvulas o espaciadores no valvulados Arch.argent.pediatr 2006; 104(3):196-202 / 196 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2006/arch06_3/v104n3a02.pdf •Remediar,Curso de uso racional de medicamentos,Modulo 2,Ministerio de salud Guias para el tto de los sindromes broncoobstructivos,Ministerio de salud de la nacion Medicina familiar y p.ambulatoria,Rubinstein,a ;Terrasa,S y col, Ed 2001 •SAMFUR,Curso de Medicina Famioliar,2003. •Global Initiative for Asthma,2005.

http://medguides.medicines.org.uk/ http://www.bubbliboo.com/ www.nationaljewish.org http://www.schoolasthmaallergy.com