Asma

Asma Dr. Efrén Navarro

Importancia 

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea – Bronquitis eosinofílica crónica descamativa





Prevalencia, severidad y mortalidad en aumento en países occidentales Mortalidad relacionada con pobreza

Inmunohistopatología 

Cambios Inflamatorios – – – –

  

Denudación del epitelio bronquial Depósito de Colágeno en la MB Infiltración de Neutrófilos y Eosinófilos Degranulación de las células Mast

Aún en enfermedad leve Centrales y periféricos Varían según la intensidad de la enfermedad

Cambios Histológicos A: Sin asma Epitelio intacto sin engrosamiento de la Membrana Basal, sin infiltrado celular.

B: Con asma leve Hiperplasia de células caliciformes, engrosamiento subasal de la membrana, depósito submucoso de colágeno e infiltrado celular

Evidencia de Inflamación  



Presencia de células inflamatorias Presencia de citoquinas y quimoquinas inflamatorias en lavados bronquiales Activación de factores de trascripción por citoquinas

IgE   

Relacionados con la severidad Respuesta inicial y tardía en el asma Síntesis – – – –

Alergeno y células dendríticas Migración al ganglio linfático Presentación del antígeno a Linfocitos Activación del Linfocito B  

IL-4 ó IL-13 Unión del CD40 en el linfocito B al ligando en el T

IgE  

Circulación breve Unión a receptores – Alta afinidad en MAST y basófilos (activadores) – Baja afinidad en linfocitos, eosinófilos, plaquetas y macrófagos (reguladores)

Células MAST  

De MO a sitios mucosos y submucosos Su contacto con alergenos e IgE causa liberación de mediadores preformados – – –

 

Histamina y Leucotrienos Reacción temprana Se resuelve en una hora

Reacción tardía 4-6 horas después Producen proteoglucanos y otras citoquinas

Eosinófilos 

 



Producción en MO, regulada por IL3-5 Maduración regulada por IL-5 Gránulos densos con proteínas inflamatorias Importante fuente de Leucotrienos – Producen constricción del músculo liso

Activación de Eosinófilos  

Rodamiento – Selectina – Activación Adhesión al endotelio – Integrinas – ↓ del umbral de activación

 

Migración transendotelial Desplazamiento a la vía aérea – Mediada por quimoquinas



Degranulación – Mediada por citoquinas

Fase 1. Rodamiento Fase 2. Adhesión: Integrinas se unen a VCAM-1 Fase 3: Transmigración Fase 4: Estimulación por Quimoquinas.

VCAM-1: Vascular Cell Adhesion Molecule 1 ICAM-1: Intercellular Cell Adhesion Molecule 1 GM-CF: GranulocyteMacrophage Colony Stimulation Factor Th2: T Helper Tipo 2

Linfocitos 

CD4+ o Helper o Cooperadoras – Tipo 1 Defensa Celular 

Interferón γ e IL-2

– Tipo 2 Citoquinas mediadoras de inflamación alérgica 

en procesos alérgicos y asma

– Inhibición recíproca

Quimoquinas mediadoras

Más quimoquinas mediadoras

Teorías de desarrollo 

Desbalance entre Th1 y Th2 – Teoría de la “Higiene” 

Falta de estímulos para Th1 – Tuberculosis, Sarampión, Hepatitis A – Falta de contacto con otros niños



Sensibilización a antígenos comunes – Hongos, animales domésticos, cucarachas



Mayor exposición a aeroalergenos del interior – Casas más herméticas – Mayor tiempo en casa

Teoría de la “Higiene”

Impacto en Terapia 

Supresión de la inflamación crónica – Corticoesteroides inhalados – No siempre útiles

  

Inmunoterapia efectiva en muchos, pero no todos Agentes que ↓ IgE a través de IL-4 Agentes que se unen a IgE – Omalizumab

Fisiopatología 

Hiperreactividad bronquial – Medible con reto de broncoprovocación 

Metacolina Inhalada

– ↓ FEV1 en 20% – Prueba negativa excluye asma en 95% – Prueba positiva indica hiperreactividad – También meta de tratamiento

Remodelación de la Vía Aérea 

Engrosamiento de la pared – Engrosamiento de la submucosa – Engrosamiento de la adventicia – Hipertrofia muscular

 

↓ Función Pulmonar con el tiempo Debiera prevenirse en los primeros 5 años de vida

Clasificación de la Severidad Severidad

Características Clínicas antes del tratamiento

Síntomas Nocturnos

Función Pulmonar

Severa Persistente

Síntomas continuos Actividad física limitada Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes

Moderada Persistente

Síntomas a diario Uso diario de β-agonistas Actividad limitada por las exacerbaciones Exacerbaciones >2v/semana Síntomas >2v/s pero <1v/d La actividad puede afectarse por las exacerbaciones Síntomas ≤2v/s Sin síntomas y sin limitación de actividad entre exacerbaciones Exacerbaciones breves

>1 vez por sem.

FEV1 o FEM ≤ del predicho Variabilidad del FEM >30% FEV1 o FEM 61-79% del predicho Variabilidad del FEM 30%

Leve Persistente

Leve intermitente

National Asthma Education and Prevention Program. NHLBI 1997

>2 veces/mes

≤ 2veces/mes

FEV1 o FEM ≥80% del predicho Variabilidad del FEM 2030% FEV o FEM ≥80% del 1

predicho Variabilidad del FEM <20%

Tratamiento 

Educación

– Reconocer precipitantes ambientales – Conocer fisiopatología básica  

Entender función de los medicamentos Adherencia al tratamiento

– Uso de inhaladores, espaciadores, medidores de flujo 

Seguimiento

– Citas cada 6 meses   

Evaluación de la severidad Reforzar estrategia de tratamiento Monitoreo objetivo – – –

Espirometría Flujo máximo no adecuado Exploración no mide severidad con precisión

Evitar precipitantes  

Pruebas cutáneas Modificación ambiental – – – – –



Envolver colchones y almohadas Bolsas para aspiradora Filtros de aire acondicionado Eliminar cucarachas, moho Evitar caspa de animales domésticos

Trastornos agravantes – ERGE – Sinusitis

Manejo Farmacológico Asma Leve Intermitente 

Agonistas β2

– Acción corta – Broncoespasmo agudo Terbutalina  Salbutamol  Pirbuterol 

– PRN 

en uso sugiere empeoramiento

Asma Leve Persistente 

Objetivos – ↓ Frecuencia y severidad de las exacerbaciones – ↓ Respuesta a estímulos Ejercicio  Alergenos 

– ↓ Pérdida de la función pulmonar

Controladores 

Corticoesteroides Inhalados – – –



Control de los síntomas Preservación de la función pulmonar Disfonía, candidiasis oral

Nedocromil o Cromoglicato de Sodio – No tan eficientes



Modificadores de la vía de los Leucotrienos

Modificadores de la vía de los Leucotrienos 

Antagonistas del Receptor D4

– Montelukast, pranlukast, zafirlukast – No todos los pacientes mejoran 

Especialmente útiles en alérgicos a aspirina

– Emplearlo 4 semanas y ver efecto 

Inhibidores de la 5-Lipooxigenasa – Zileuton   



Mejora FEV1 en 10-15% ↓ Síntomas, ↓ exacerbaciones Toxicidad hepática 2-4%

No hay estudios controlados a largo plazo

Corticoesteroides Inhalados Fármaco

Adultos

Niños >5a

Beclometasona

140-160μg/d 2-6 Inh/d

80-3200μg/d 1-4 Inh/d

Budesonida

200-400μg/d 1-2 Inh./d

200μg/d 1 Inh/d

Flunisolida

500-1000μg/d 2-4 Inh/d

500-750μg/d 2-5 Inh/d

Fluticasona

88-264μg/d 2-6 Inh/d

88-176μg/d 2-4 Inh/d

Triamcinolona

400-1000μg/d 4-10 Inh/d

400-800μg/d 4-8 Inh/d

Broncodilatadores de acción prolongada 

Salmeterol – Uso combinado con esteroides inhalados 

Asma moderada y severa persistente

– Solo para asma inducida por ejercicio más prolongado – Se desarrolla tolerancia 

Teofilina – En desuso 

Efectos secundarios, interacciones medicamentosas, riesgo de toxicidad y necesidad de monitoreo de niveles séricos

Exacerbaciones severas 

O2 nasal

– SaO2 >90% o PaO2 >60 mmHg



Agonistas β2 de acción corta – Dosis alta y frecuente  

 

3 administraciones en la primera hora 3-4 veces mejor que aminofilina

Corticoesteroides sistémicos Evitar

– Inhibidores de la fosfodiesterasa  

Tóxicos Menos efectivos que los β2 agonistas

– Hipnóticos – Mucolíticos

Classification of severity of asthma exacerbations Mild

Moderate

Severe

Impending Respiratory Failure

Symptoms Breathlessness

With activity

With talking

At rest

At rest

Speech

Sentences

Phrases

Words

Mute

Body position

Able to recline

Prefers sitting

Unable to recline

Unable to recline

Respiratory rate

Increased

Increased

Often > 30/min

> 30/min

Use of accessory respiratory muscles

Usually not

Commonly

Usually

Paradoxical thoracoabdominal movement

Breath sounds

Moderate wheezing at mid- to endexpiration

Loud wheezes throughout expiration

Loud inspiratory and expiratory wheezes

Little air movement without wheezes

Heart rate (beats/min)

< 100

100-120

> 120

Relative bradycardia

Pulsus paradoxus (mm Hg)

< 10

10-25

Often > 25

Often absent

Mental status

May be agitated

Usually agitated

Usually agitated

Confused or drowsy

PEF (% predicted or personal best)

> 80

50-80

< 50 or response to therapy lasts < 2 hours

< 50

SaO2 (%, room air)

> 95

91-95

< 91

< 91

PaO2 (mm Hg, room air)

Normal

> 60

< 60

< 60

PacO2 (mm Hg)

< 42

< 42

≥ 42

≥ 42

Signs

Functional assessment

Asma inducida por aire frío y ejercicio 

 

  

Enfriamiento y resequedad de la vía aérea potente estímulo para broncoconstricción Máxima 5-10’ después del ejercicio Pretratamiento con agonistas β2 inhalados o cromonas Corticoesteroides inhalados Inhibidores de Leucotrienos Agonistas β2 de acción prolongada (salmeterol)

Asma Ocupacional 



 

Inhalación repetida de antígeno sensibilizante Síntomas durante o después del trabajo Síntomas crónicos y persistentes Asma ocupacional sin latencia – Exposición intensa y tóxica

Gracias Por su atención