Laporan Kasus Omsa.docx

LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT

Oleh : Achmad Arrizal, S.Ked NIM. 0910710021

Pembimbing : Dr. dr. Pudji Rahaju, Sp.THT-KL (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2014

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN 

Nama

: An. Sean JJ



Umur

: 3 tahun



Jenis kelamin

: Laki-laki



Agama

: Kristen



Suku

: Jawa



Alamat

: Perum Singosari



No. Register

: 11208844



Tgl. Pemeriksaan : 21-11-2014

ANAMNESA (Heteroanamnesa) (Tanggal 21-11-2014)

Keluhan utama

: nyeri telinga kanan

Anamnesa Khusus : Pasien mengeluh ke ibunya karena telinga kanan sakit sejak bangun pagi tadi. Telinga kanan dipegang-pegang oleh anaknya. Telinga kiri tidak nyeri. Tidak keluar cairan dari telinga kanan dan kiri. Pasien pilek sejak 1 minggu terakhir dan sudah membaik. Pasien juga batuk sejak 1 minggu terakhir, berdahak, dan badan panas. Nyeri telan disangkal, tapi pasien makan dan minum rewel. Riwayat pengobatan : Sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat (nama obat lupa) dan saat ini keluhan batuk sudah berkurang. Riwayat penyakit dahulu : pasien memiliki riwayat asma namun sudah lama tidak kambuh Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi obat atau makanan Riwayat penyakit pada keluarga : tidak ada keluarga mengalami hal yang sama, terdapat riwayat alergi debu rumah di keluarga Anamnesa Umum : Telinga Korek telinga

: +/+

Gatal

: -/-

Nyeri telinga

: +/-

Bengkak

: -/-

Otore

: -/Lama

:-

Terus-menerus

: -/-

Kumat-kumatan

: -/-

Cair/lendir/nanah

:-

Tuli

: -/-

Tinnitus

: -/-

Vertigo

:-

Mual

:-

Muntah

:-

Mau jatuh

:-

Muka menceng

:-

Hidung Rinore

: +/+ Lamanya

: 1 minggu

Terus-menerus

:-

Kumat-kumatan

:-

Cair/lendir/nanah

: cair

Campur darah/bau

:-

Hidung buntu

: -/-

Lamanya

:-

Terus-menerus

:-

Kumat-kumatan

:-

Bersin

:Dingin/lembab

:-

Debu rumah

:-

Berbau

: -/-

Mimisen

: -/-

Nyeri hidung

: -/-

Suara sengau

:-

Tenggorok Sukar menelan

:-

Sakit menelan

:-

Trismus

:-

Ptyalismus

:-

Rasa mengganjal

:-

Rasa berlendir

:-

Rasa kering

:-

Laring Suara parau

:-

Afonia

:-

Sesak nafas

:-

Rasa sakit

:-

Rasa mengganjal

:-

Status Praesens( tanggal 21 November 2014 ) Status Generalis Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

Anemi

:-

Sianosis

:-

Stridor inspiratoir

:-

Retraksi suprasternal

:-

interkostal

:-

epigastrial

:-

Status Lokalis Telinga Pembengkakan

: -/-

Fistelauris congenital

: -/-

Nyeri tekan

: -/-

MAE Serumen

: +/-

Hiperemi

: -/-

Edema

: -/-

Penyempitan

: -/-

Furunkel

: -/-

Fistel

: -/-

Sekret, sifat

:-/-

Polip

: -/-

Kolesteatoma

: -/-

Foetor

: -/-

Membran timpani N/retraksi/bombans

: sulit dievaluasi  normal / Normal

Warna

: sulit dievaluasi  hiperemia/ hiperemia

Perforasi

: sulit dievaluasi  - / -

Pulsasi

: sulit dievaluasi  - / -

Reflekcahaya

: sulit dievaluasi  - / -

Gambar

Hidung Deformitas

: -/-

Hematoma

: -/-

Krepitasi

: -/-

Nyeri, di

: -/-

Rinoskopi anterior Deviasi septum

:-

Concha edem

: -/-

Massa

: -/-

Sekret

: + / + (serosa)

Fenomena Palatum Molle

: -/-

Rinoskopi posterior : sulit dievaluasi Gambar

Transiluminasi : tidak dilakukan

Tenggorok Palatum mole

:N

Uvula

: di tengah

Tonsil

: T2 / T2 Hiperemia

: +/+

Detritus

:-/-

Kripta melebar: - / Faring Edema

:-

Granula

:-

Hiperemia

:+

Lendir

:-

Gambar

Laring Laringoskopi indirek : tidak kooperatif Regio Colli Pembesaran kelenjar getah bening : RESUME An. SJ/ 3 tahun/ 11208844 Anamnesis 

Pasien mengeluh ke ibunya karena telinga kanan sakit sejak bangun pagi tadi.



Pasien pilek sejak 1 minggu terakhir dan sudah membaik.



Batuk (+) 1 minggu, dahak (+) dan badan panas (+).



Sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat (nama obat lupa) dan saat ini keluhan batuk sudah berkurang.



Riwayat asma (+) sudah lama tidak kambuh



Riwayat alergi debu rumah di keluarga (+)

PemeriksaanFisik Status Generalis Keadaan umum

: cukup , compos mentis

Status Lokalis Telinga : meatus akustikus eksternus serumen (+/-), membran timpani hiperemi (+/+), Reflek cahaya ↓/↓ Hidung : sekret +/+ serosa Tenggorok : Tonsil T2/T2, hiperemia (+/+), faring hiperemia (+) Regio colli : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Masalah DiagnosaKerja Serumen obsturan dekstra Otitis media supuratif akut dekstra sinistra fase hiperemia Rhinitis akut Tonsilitis akut Faringitis akut Rencana Rencana Diagnosis Rencana Terapi Oorspooling serumen D/ Antibiotik

: Cefadroxil 2xCth II (250mg)

NSAID

: Ibuprofen Syr 3xCth I (100mg)

Dekongestan : Tremenza Syr (pseudoephedrine) 2x Cth ½ (15mg) Kontrol 5 hari lagi Rencana Monitoring 

Keluhan subjektif (nyeri telinga)



Komplikasi yang mungkin timbul

Rencana Edukasi 

Menghindari mengorek telinga maupun kemasukan air pada liang telinga



Menjelaskan tentang perjalanan penyakit yang diderita oleh pasien



Memberitahu kepada orang tua pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan cara pemakaian obat dengan benar



Memberitahu pentingnya menjaga kebersihan telinga