Case Bph.docx

Nilai: Tandatangan:

LAPORAN KASUS BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

Disusun oleh: Lisda Yolanda 11 – 2017 – 210

Pembimbing : dr. Metra Syahar, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA PERIODE 14 JANUARI – 23 MARET 2019

iv

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul : Benign Prostate Hyperplasia (BPH) Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 14 Januari – 23 Maret 2019

Disusun oleh: Lisda Yolanda 11 – 2017 – 210

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Metra Syahar, Sp.U selaku dokter pembimbing Departemen Bedah Urologi RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, 4 Februari 2019

dr. Metra Syahar, Sp.U

iv

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA LEMBAR PENILAIAN

Nama

Lisda Yolanda

NIM Tanggal Judul kasus

112017210

Aspek yang dinilai

4 Februari 2019 Benign Prostate Hyperplasia (BPH) Skor 1 2 3

4

Pengumpulan data Analisa masalah Penguasaan teori Referensi Pengambilan keputusan klinis Cara penyajian Bentuk laporan Total Nilai %= (Total/35)x100% Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik (80%), dan 5 =sangat baik (100%) Komentar penilai

Nama Penilai

Paraf/Stempel

dr. Metra Syahar, Sp.U

iv

5

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas nikmat yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah Laporan Kasus dengan judul “Benign Prostate Hyperplasia (BPH)”. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam Kepaniteraan Klinik di Stase Ilmu Bedah. Dalam kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Metra Syahar, Sp.U selaku pembimbing atas pengarahannya selama penulis belajar dalam Kepaniteraan Klinik. Dan kepada para dokter dan staff Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa, serta rekan-rekan seperjuangan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah. Penulis sangat terbuka dalam menerima kritik dan saran karena penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi setiap orang yang membacanya.

Jakarta, 4 Februari 2019

Penulis

iv

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................................

i

LEMBAR PENILAIAN....................................................................................................

ii

KATA PENGANTAR .......................................................................................................

iii

DAFTAR ISI......................................................................................................................

iv

DAFTAR TABEL .............................................................................................................

v

DAFTAR GAMBAR .........................................................................................................

vi

BAB I

LAPORAN KASUS BENIGN PROSTATE HYPERPLASISA (BPH) .......

1

I.

IDENTITAS....................................................................................................

1

II.

ANAMNESIS ..................................................................................................

1

III. STATUS GENERALIS..................................................................................

5

IV. STATUS LOKALIS .......................................................................................

6

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG ..................................................................

7

VI. RINGKASAN (RESUME) ............................................................................

8

VII. DIAGNOSA KERJA......................................................................................

9

VIII. DIAGNOSA BANDING ................................................................................

9

IX. PENATALAKSANAAN ................................................................................

9

X.

PROGNOSIS ..................................................................................................

9

XI. LAPORAN OPERASI ...................................................................................

9

XII. FOLLOW UP .................................................................................................. 10 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 19

PENDAHULUAN .................................................................................................... 19 DEFINISI ................................................................................................................. 20 ANATOMI ............................................................................................................... 20 ETIOOGI ................................................................................................................. 21 PATOFISIOLOGI ................................................................................................... 23 MANIFESTASI KLINIS ........................................................................................ 23 PEMERIKSAAN FISIK ......................................................................................... 26 PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................... 27 KOMPLIKASI ......................................................................................................... 31 PENATALAKSANAAN ......................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 40 iv

DAFTAR TABEL

TABEL 1 Gejala Obstruksi dan Iritasi Benign Prostate Hyperplasia ......................

14

TABEL 2 International Prostate Symptom Score ........................................................

25

TABEL 3 Pilihan Terapi pada Benign Prostate Hyperplasia ....................................

32

TABEL 4 Penatalaksanaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benign Prostate Hyperplasia ....................................................................................................

33

Tabel 5. Penyulit TURP, Selama Maupun Setelah Pembedahan .............................

38

v

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 1. Benign Prostat Hyperplasia .................................................................

14

GAMBAR 2. Alat Reproduksi Pria ..........................................................................

21

GAMBAR 3. Pemeriksaan Colok Dubur .................................................................

26

GAMBAR 4. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH .........................

28

GAMBAR 5. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benign Prostate Hyperplasia (BPH) ....................................................................................................

29

GAMBAR 6. Gambaran Sonografi Prostat Normal ...............................................

29

GAMBAR 7. Gambaran Sonografi BPH .................................................................

30

GAMBAR 8. Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan BPH ..........

30

GAMBAR 9. Gambaran Sistoskopi Benign Prostate Hyperplasia .........................

30

GAMBAR 10. Penatalaksanaan Benign Prostate Hyperplasia .................................

32

GAMBAR 11. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs) ........................................

34

GAMBAR 12. Microwave Transurethral .....................................................................

36

GAMBAR 13. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal .................................

36

GAMBAR 14. Berbagai Teknik Prostatektomi.........................................................

38

GAMBAR 15. Operasi Laser pada Prostat ...............................................................

39

7

BAB I LAPORAN KASUS BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH) FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
 Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU BEDAH
 RSAU dr. Esnawan Antariksa Nama

: Lisda Yolanda

NIM

: 11 – 2017 – 210

Dokter pembimbing : dr. Metra, Sp.U

I.

IDENTITAS

Nama lengkap : Tn. S

Jenis kelamin : Laki – laki

Tanggal lahir : 03/05/1952 (67 tahun)

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Kampung Baru, Makasar – Jakarta Timur

II. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 29/1/2019

Jam : 09.00 WIB

Keluhan Utama Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan Buang air kecil harus mengedan, sering tidak tuntas, menetes dan terasa sakit, buang air kecil menjadi lebih sering pada malam hari.

8

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Bedah Urologi RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan sulit buang air kecil. Pasien menyatakan pertama kali dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluh harus mengedan agar air kencingnya keluar, selain itu pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas. Pasien menyatakan gejala yang dirasakan semakin bertambah, pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit. Gejala ini tanpa disertai dengan demam. Air kencing warna keruh, disertai darah disangkal oleh pasien. Tidak terdapat benjolan pada daerah genitalia maupun sekitar pubis. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan terpasang kateter sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)) (-) Cacar

(-) Malaria

(+) Batu ginjal, thn 1998

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batu rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influensa

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-) Demam Rematik

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkolosis

(-) Batu empedu

(-) Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ya

Tidak          9

Hubungan

Riwayat Hidup Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah

(-) Rumah Bersalin

(-) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Bidan

(+) Dukun

(-) Lain-lain

Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3x/hari Jumlah/hari

: Cukup

Variasi/hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Baik

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan. Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-). Kulit (-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis (-) Lain – lain

Kepala (-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

10

Hidung (-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut (-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru – paru) (-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (-) Rasa kembung

(-) Wasir

(-) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja merah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin (+) Disuria

(-) Kencing nanah 11

(+) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(+) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain – lain

(-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas

III.

(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

STATUS GENERALIS

Status Umum Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 84x/menit, teratur, kuat

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,50C

Pemeriksaan Fisik Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat

Telinga

: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

12

Hidung

: Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, secret tidak ada, tidak ada deviasi septum

Mulut

: Sianosis (-), gusi tidak perdarahan, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher

: Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran

Thorax

:

Paru-paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi

: Fremitus taktil kanan kiri simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas sela iga III garis midklavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sterna kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi

: BJ I – II murni, murmur (-)

Abdomen Inspeksi

: Perut datar simetris

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans muscular (-)

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas

IV.

Superior

: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

Inferior

: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

STATUS UROLOGI Regio Costovertebra Inspeksi

: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)

Palpasi

: Bimanual Ballotement ginjal (-)

Perkusi

: Nyeri ketok CVA (-) 13

Regio Supra Pubis Inspeksi

: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan

Palpasi

: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defance Muscular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Regio Genetalia Eksterna Inspeksi

: Orifisium uretra eksterna baik

Palpasi

: Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi kenyal

Regio Anal Inspeksi

: Bentuk normal, benjolan (-)

Rectal Toucher : Sfingter Ani Menjepit Pada mukosa tidak teraba massa, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul. Handscoon

V.

: Darah, lendir dan feses tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (24 – 01 – 2019 pukul 12.36) Hematologi Hb

: 12.8

gr/dL

Ht

: 7100

mm3

Leukosit

: 41

%

Trombosit

: 297000

mm3

Masa pendarahan

:3

menit

Masa pembekuan

:5

menit

Ureum

: 30

mg/dL

Kreatinin

: 1.4

mg/dL

Glukosa darah sewaktu : 109

mg/dL

Faal ginjal

Diabetes

Imunoserologi 14

HbsAg

: Non Reaktif

Anti HIV

: Non Reaktif

Pemeriksaan Radiologi USG Ginjal dan Buli (23 – 01 – 2019 Pukul 10.48) Ginjal Kanan : Ukuran normal, kalsifikasi cortex pole tengah ukuran 1,4 mm. tidak tampak bendungan. Ginjal Kiri : Ukuran normal, kista cortex pole tengah ukuran 25 mm. kalsifikasi sinus complex pole atas dan tengah ukuran : 2,4 mm, 3,5 mm. tidak tampak bendungan. Vesica Urinaria : Ukuran normal, terisi sub optimal. Lumen tampak balon kateter. Prostat : Ukuran 47,7 mm X 49 mm X 51,3 mm; volume 62,41 ml. Echostruktur homogeny. Kalsifikasi di dalam prostat. Kesan : - Kalsifikasi kedua ginjal - Kista ginjal kiri - Hipertropi prostat, volume 62,41 ml Pemeriksaan Radiologi Thorax PA/AP (24 – 01 – 2019 Pukul 11.40) Ukuran jantung normal. Corakan bronkovaskular dan parenkim paru normal. Sinus costofrenikus dan diafragma normal. Skeletal dinding thorax normal. Kesan: Pulmo dan cor normal, tak tampak proses spesifik maupun pneumonia.

VI.

RINGKASAN (RESUME) Anamnesis Pasien laki-laki berumur 67 tahun datang dengan keluhan :  Sulit buang air kecil, nyeri pada saat buang air kecil  Keluhan dirasakan sudah 1 minggu yang lalu  Pasien harus mengedan agar air kencingnya keluar  Pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas

15

 Pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit  Tanpa disertai dengan demam Pemeriksaan fisik Status generalisata

: dalam batas normal

Status lokalis -

Regio Costovertebra

: Tidak Ada Kelainan

-

Regio Suprapubis

: Tidak Ada Kelainan

-

Regio Genetalia Eksterna : Tidak ada kelainan

-

Regio Anal Rectal Touche

: Tonus Sfingter ani (+), pada mukosa tidak

teraba massa, puncak agak sulit dicapai. Handscoon

VII.

: Darah, lendir dan feses tidak ada

DIAGNOSA KERJA Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

VIII. DIAGNOSIS BANDING - Striktur urethra - Karsinoma prostat - Prostatitis

IX.

PENATALAKSANAAN Operatif : Sitoscopy + TURP (Trans Urethral Resection Prostate)

X.

XI.

PROGNOSIS Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI (29 – 01 – 2019) Diagnosis pre-operasi

: BPH

Diagnosis post-operasi

: BPH

16

Teknik operasi

XII.

: Sitoscopy + TURP

FOLLOW UP

29 Januari 2019 FU S

Instruksi Pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi, pusing (+), mual (+), muntah (-) KU : Tampak sakit sedang Kes : Compos mentis TD : 140/80 mmHg HR : 80 x/menit

O

RR : 20 x/menit Suhu : 37.1 oC Status lokalis pubis Inspeksi : Terpasang Foley catheter post TURP, irigasi (+), urin jernih dan lancar Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah operasi

A

Post-op Sitoscopy + TURP ( H+1) IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2 x 1 (1gr/12 jam)

P

Inj. Tramadol 2 x 1 Tidak puasa Irigasi sesuai warna urin

30 Januari 2019 FU S

Instruksi Pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi, pusing (+), mual (-), muntah (-) KU : Tampak sakit sedang Kes : Compos mentis TD : 150/94 mmHg HR : 82 x/menit

O

RR : 22 x/menit Suhu : 36.5 oC Status lokalis pubis Inspeksi : Terpasang Foley catheter post TURP, irigasi (+), urin jernih dan lancar Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah operasi

A P

Post-op Sitoscopy + TURP ( H+2) IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24jam Inj. Ceftriaxone 2 x 1

17

Inj. Tramadol 2 x 1 Diet bebas Mobilisasi duduk Irigasi sesuai warna urin

31 Januari 2019 FU S

Instruksi Pasien mengatakan nyeri berkurang, pusing (-), mual (-), muntah (-) KU : Tampak sakit sedang Kes : Compos mentis TD : 156/84 mmHg HR : 78 x/menit

O

RR : 20 x/menit Suhu : 36.0 oC Status lokalis pubis Inspeksi : Terpasang Foley catheter post TURP, irigasi (+), urin jernih dan lancar Palpasi : Nyeri tekan (-) pada daerah luka operasi

A

Post-op Sitoscopy + TURP ( H+3) IVFD NaCl 0.9% 500cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2 x 1

P

Inj. Tramadol 2 x 1 Irigasi sesuai warna urin Aff/klem irigasi Spooling  bila jernih boleh RJ (Aff Cath)

01 Januari 2019 FU S

Instruksi Pasien mengatakan tidak ada keluhan lagi KU : Tampak sakit sedang Kes : Compos mentis TD : 148/85 mmHg HR : 80 x/menit

O

RR : 20 x/menit Suhu : 36.6 oC Status lokalis pubis Inspeksi : Terpasang Foley catheter post TURP, irigasi diklem (+), urin jernih dan lancar Palpasi : Nyeri tekan (-) pada daerah luka operasi

A P

Post-op Sitoscopy + TURP ( H+4) IVFD NaCl Inj. Ceftriaxone 2 x 1

18

Inj. Tramadol 2 x 1 Aff catheter Boleh RJ

BAB II TINJAUAN PUSTAKA BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

Pendahuluan Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat1,2 Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi benign prostatic hyperplasia (BPH) yang bergejala pada pria berusia 40–49 tahun mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 50–59 tahun prevalensinya mencapai hampir 5% dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia sebagai gambaran hospital prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (1994–1999) terdapat 1040 kasus.1 Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO). Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.1 Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu pembedahan.1 Colok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan 19

adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.1

Definisi Istilah Benign Protate Hyperplasia (BPH) merupakan istilah histopatologis, yaitu adanya hyperplasia sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat. Banyak faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat. Pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan memiliki testis yang masih menghasilkan testosteron. Di samping itu, pengaruh hormone lain (estrogen, prolaktin), pola diet, mikrotrauma, inflamasi, obesitas, dan aktifitas fisik diduga berhubungan dengan proliferasi sel kelenjar prostat secara tidak langsung. Faktor-faktor tersebut mampu mempengaruhi sel prostat untuk menyintesis growth factor yang selanjutnya berperan dalam memacu terjadinya profilerasi sel kelenjar prostat.3

Gambar 1. Benign Prostat Hyperplasia Anatomi4 Prostat adalah kelenjar seks tambahan terbesar pria yang ekresinya berkontribusi pada cairan semen. Prostat terletak didalam rongga pelvis ditembus oleh dua buah saluran, uretra dan ductus ejaculatorius. Berbentuk seperti piramida terbalik dan mempunyai ukuran yang bervariasi sekitar 4x3x2 sentimeter. Apex prostat merupakan bagian paling bawah yang terletak di atas diapragma urogenitalis dan terletak satu setengah sentimeter di belakang bagian bawah symfisis pubica. Basis prostatae merupakan bagian atas prostat dan berhubungan dengan vesica urinaria pada suatu bidang horizontal yang melalui bagian tengah symphisis pubica. Konsistensinya keras, sebagian berupa kelenjar sebagian berupa otot. Prostat terbungkus dalam sebuah kapsul jaringan ikat, kapsul ini dilapisi lagi oleh fascia 20

prostatica yang tebal (berasal dari fascia pelvica). Prostat difiksasi oleh ligamentum puboprotaticum, fascia superior diaphragmatis urogenitalis dan bagian depan musculus levator ani. Secara makroskopis kelenjar prostat dibagi menjadi lima buah lobus, yaitu lobus anterior atau istmus yang terletak didepan uretra dan menghubungkan lobus dexter dan lobus sinister. Bagian ini tidak mengandung kelenjar dan hanya berisi otot polos. Lobus medius yang terletak diantara uretra dan ductus ejaculatorius. Banyak mengandung kelenjar dan merupakan bagian yang menyebabkan terbentuknya uvula vesicae yang menonjol kedalam vesica urinaria bila lobus ini membesar. Sebagai akibatnya dapat terjadi bendungan aliran urin pada waktu berkemih. Lobus posterior yang terletak dibelakang uretra dan dibawah ductus ajakulatorius. Lobus lateralis yang terletak di sisisi kiri dan kanan uretra.

Gambar 2. Alat Reproduksi Pria

Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah: 21

(1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.5

a.

Teori Dihidrotestosteron (DHT)5 Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5αreduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.

b.

Ketidakseimbangan estrogen dan testosteron5 Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel – sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.

c.

Interaksi stroma epitel5 Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel- sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin, serta mempengaruhi sel- sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel- sel epitel maupun stroma. 22

d.

Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)1 Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat

sehingga mengakibatkan

pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. e.

Teori stem cell5 Untuk menganti sel-sel yang telah mengalami apotosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

Patofisiologi Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebakan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasienn dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.5 Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.5

Manifestasi Klinis a.

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)5 23

Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benign Prostate Hyperplasia Obstruksi  Hesistansi  Pancaran miksi lemah  Intermitensi  Miksi tidak puas  Distensi abdomen  Terminal dribbling (menetes)  Volume urine menurun  Mengejan saat berkemih

Iritasi    

Frekuensi Nokturi Urgensi Disuria Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

Gejala-gejala iritasi sering disebut dengan sindroma prostastismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi: a. Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml b. Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml c. Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisaurin > 150 ml. Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu: 

Volume kelenjar periuretral



Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat



Kekuatan kontraksi otot detrusor Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli

untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain : 1) Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)

24

2) Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi prostat) 3) Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-α) Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association (AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat. Tabel 2. International Prostate Symptom Score5

b. Gejala pada saluran kemih bagian atas5 Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis). c.

Gejala di luar saluran kemih5 Keluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal. 25

Gejala

generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia,

mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik. Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:  Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.  Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.  Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.  Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

Pemeriksaan Fisik Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. 1) Pemeriksaan colok dubur / Digital Rectal Examination ( DRE )6 Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikan gambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : 

Adanya pembesaran prostat



Konsistensi prostat



Adanya nodul pada prostat

Gambar 3. Pemeriksaan Colok Dubur Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi 26

pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.1 2) Derajat berat obstruksi1 Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 – 8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.

Pemeriksaan Penunjang a.

Urinalisis7 Pemeriksaan urinalisis dapat menentukan adanya leukosituria dan hematuria. Apabila

ditemukan hematuria, maka perlu dicari penyebabnya. Bila dicurigai adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urin. b. Pemeriksaan Fungsi Ginjal7 Obstruksi infravesika akibat BPH dapat menyebabkan gangguan pada saluran kemih bagian atas. Gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Pemeriksaan faal ginjal berguna sebagai petunjuk pelu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas. c. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)7 PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsy prostat atau TURP), pada retensi urin akut, katerisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan penyakit dari BPH, dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: 27

 Pertumbuhan volume prostat lebih cepat  Keluhan akibat BPH/laju pancaran urin lebih jelek  Lebih muda terjadi retensi urin akut d. Uroflowmetry (Pancaran Urin)7 Uroflowmetry adalah pemeriksaan pancaran urin selama proses berkemih. Pemeriksaan non-invasif ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah. Dari uroflowmetry dapat diperoleh informasi mengenai volume berkemih, laju pancaran maksimum, laju pancaran rata-rata, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai laju pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini dipakai untuk mengevaluasi gejala obstruksi infravesika, baik sebelum maupun setelah terapi.

Gambar 4. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH Keterangan : 

Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.



Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan Benign Prostate Hyperplasia, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.

e.

Residu Urin7 Residu urin atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urin di kandung kemih

setelag berkemih. Jumlah residu urin pada pria normal rata-rata 12 ml. Pemeriksaan urin dapat dilakukan dengan cara USG, bladder scan atau dengan kateter uretra. Pengukuran dengan kateter ini lebih akurat dibandingkan USG tetapi tidak nyaman bagi pasien, dapat menimbulkan cedera uretra, infeksi saluran kemih, hingga bakteremia.

28

Pemeriksaan Patologi Anatomi1 BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia.

Gambar 5. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benign Prostate Hyperplasia

Pencitraan pada Benign Prostate Hyperplasia a.

Saluran Kemih Bagian Atas7 Pencitraan saluran kemih bagian atas hanya dikerjakan apabila terdapat hematuria,

infeksi saluran kemih, insufisiensi renal, residu urin yang banyak, riwayat urolitiasis dan riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia. Pemeriksaan USG direkomendasikan sebagai pemeriksaan awal pada keadaan-keadaan tersebut. b. Saluran Kemih Bagian Bawah7 Pemeriksaan uretrosistografi retrograd dilakukan jika dicurigai adanya striktur uretra. c.

Prostat7 Pemeriksaan pencitraan prostat merupakan pemeriksaan rutin yang bertujuan untuk

menilai bentuk dan besar prostat, dengan menggunakan ultrasonografi transabdominal (TAUS) atau ultrasonografi transkretal (TRUS). Pengukuran besar prostat penting dalam menentukan pilihan terapi invasif, seperti operasi terbuka, teknik enukleasi, TURP, TUIP, atau terapi minimal invasif lainnya.

Gambar 6. Gambaran Sonografi Prostat Normal

29

Gambar 7. Gambaran Sonografi BPH

Gambar 8. Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan BPH Uretrosistoskopi7 Uretrosistoskopi dikerjakan pada pasien dengan riwayat hematuria, struktur uretra, uretritis, trauma uretra, instrumen uretra, riwayat operasi uretra, atau kecurigaan kanker kandung kemih.

Gambar 9. Gambaran Sistoskopi Benign Prostate Hyperplasia Urodinamik7

30

Pemeriksaan urodinamik merupakan pemeriksaan opsional pada evaluasi pasien BPH. Indikasi pemeriksaan urodinamik pada BPH adalah pasien berusia kurang dari 50 tahun atau lebih dari 80 tahun, volume residu urin >300ml, pancaran maksimum >10 ml/detik, setelah menjalani pembedahan radikal pada daerah pelvis, setelah gagal dengan terapi invasif, atau kecurigaan adanya kelainan buli-buli neurogenik. Urodinamik saat ini merupakan pemeriksaan yang paling baik dalam menentukan derajat obstruksi saluran kemih bawah dan mampu memprediksi hasil tindakan invasif. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 87%, spesifisitas 93%, dan nilai prediksi positif sebesar 95%.

Komplikasi 

Retensi urine akut – ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi kandung kemih, nyeri suprapubik



Retensi urine kronik –residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeri



Infeksi traktus urinaria



Batu buli



Hematuri



Inkontinensia-urgensi



Hidroureter



Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

Penatalaksanaan Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.

31

Tabel 3. Pilihan Terapi pada Benign Prostate Hyperplasia Observasi Watchful waiting

Medikamentosa Penghambat adrenergik α Penghambat reduktese α Fisioterapi Hormonal

Operasi Prostatektomi terbuka Endourologi

   

Invasive minimal TUMT TUBD Stent uretra TUNA

1. TURP 2. TUIP 3. TULP Elektovaporasi

Riwayat Pemeriksaan fisik & DRE Urinalisa PSA (meningkat/tidak)

Indeks gejala AUA

Gejala ringan (AUA≤7)/ tdk ada gejala

Gejala sedang

/berat (AUA≥8)

Retensi urinaria+gejala yang berhubungan dg BPH Hematuria persistent Batu buli Infeksi saluran urinaria berulang Insufisiensi renal

Tes diagnostic Uroflow Residu urin postvoid

Operasi

Pilihan terapi

Terapi non-invasif

Watchful waiting

Terapi invasif Tes diagnostic Pressure flow Uretrosistoskopi USG prostat

Terapi medis

Terapi minimal invasif

Operasi

Gambar 10. Penatalaksanaan Benign Prostate Hyperplasia

32

Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benign Prostate Hyperplasia Penatalaksanaan Wactfull waiting

Nilai indeks gejala BPH Gejala hilang/timbul

Efek samping Risiko kecil , dapat terjadi retensi urinaria

Penatalaksanaan medis Alpha-blockers

Sedang 6-8

5 alpha-reductase inhibitors

Ringan 3-4

Terapi kombinasi Terapi invasi minimal Transurehtral microwave heat

Sedang 6-7

Gaster/usus halus-11% Hidung berair-11% Sakit kepala-12% Menggigil-15% Masalah ereksi-8% Kehilangan hasrat sex-5% Berkurangnya semen-4% kombinasi

TUNA

Sedang 9

Operasi TURP, laser & operasi sejenis

Berat 14-20

Operasi terbuka

Berat

Sedang-berat 9-11

Urgensi/frekuensi-28-74% Infeksi-9% Prosedur kedua dibutuhkan-1016% Urgensi/frekuensi-31% Infeksi-17% Prosedur kedua dibutuhkan-23% Retensi urinaria-1-21% Urgensi&frekuensi-6-99% Gangguan ereksi-3-13% Inkontinensia 6%

Watchfull Waiting5 Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat),

(3)

batasi

penggunaan

obat-obat

influenza

yang

mengandung

fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan

33

pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.

Medikamentosa5 Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai

komponen

static

dengan

cara

menurunkan

kadar

hormon

testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5 α-reduktase. 1) Penghambat reseptor adrenergik α Caine adalah yang pertama kali melaporkan penggunaan obat penghambat adrenergik α sebagai salah satu terapi BPH. Pada saat itu dipakai fenoksibenzamin, yaitu penghambat α yang tidak selektif yang ternyata mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, diantaranya adalah hipertensi postural dan kelainan kardiovaskuler lain. Akhir-akhir ini telah ditemukan pula golongan penghambat adrenergic- α1A, yaitu tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Obat-obatan golongan ini dilaporkan mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung.

Gambar 11. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs) 2) Penghambat 5 α reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 α reduktase di dalam sel prostat.

34

Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan. 3) Fitofarmaka5 Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologi tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-estrogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti-inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, serenoa repens, hypoxis rooperi, radix urtica dan masih banyak lainnya.

Terapi Invasif Minimal 1) Termoterapi Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan >450C sehingga menimbulkan panas dihasilkan dari berbagai cara, antara lain: a) TUMT (Transurethral Microwave Thermotherapy) b) TUNA (Transurethral Needle Ablation) c) HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) d) Laser Teknik termoterapi ini seringkali tidak memerlukan perawatan dirumah sakit, namun masih harus memakai kateter dalam jangka waktu yang lama. Sering kali diperlukan waktu 3-6 minggu untuk menilai kepuasan pasien terhadap terapi ini. Pada umunya terapi ini lebih efektif daripada terapi medikamentosa tetapi kurang efektif dibandingkan dengan TURP.8 Energi yang dihasilkan oleh TUMT berasal dari gelombang mikro yang disalurkan melalui kateter ke dalam kelenjar prostat sehingga dapat merusak kelenjar prostat yang diinginkan. Morbiditasnya rendah sehingga dapat dikerjakan tanpa pembiusan. TUMT terdiri atas energi rendah dan energi tinggi. TUMT energi rendah diperuntukkan untuk

35

adenoma yang kecil dan obstruksi ringan, sedangkan TUMT energi tinggi untuk prostat yang besar dan obstruksi yang lebih berat.8

Gambar 12. Microwave Transurethral

Teknik TUNA memakai energi dari frekuensi radio yang menimbulkan panas sampai mencapai 1000C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Sistem ini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan energi pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter dimasukkan kedalam uretra melalui sistoskopi dengan pemberian anestesi topikal xylocaine sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar prostat. TUNA dapat memperbaiki gejala 40-50%. Pasien sering kali masih mengeluh hematuria, disuria, kadang-kadang retensi urin, dan epididimoorkitis.9

Gambar 13. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal

Energi panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada HIFU berasal dari gelombang ultrasonografi dari transduser piczokeramik yang mempunyai frekuensi 0,536

10 MHz. Energi dipancarkan melalui alat yang diletakkan transrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat dan memerlukan anestesi umum. Data klinis menunjukkan terjadi perbaikan gejala kilnis 50-60%. Efek lebih lanjut dari HIFU belum diketahui dan tercatat bahwa kegagalan terapi terjadi sebanyak 10% tiap tahun.9

2) Stent12 Stent prostat dipasang pada uretra prostarika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal diantara leher buli-buli dan disebelah proksimal verumontanum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. Stent dapat dipasang temporer atau permanen. Untuk temporer dipasang melalui endoskopi, pemakaian selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Stent yang telah dipasang bisa mengalami enkrutasi, obstruksi, menyebabkan nyeri perineal dan disuria.

Terapi Intervensi Penyelesaian masalah pasien hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, yakni mengangkat bagian kelenjar prostat yang menyebabkan obstruksi. Hanya saja pembedahan ini dapat menimbulkan berbagai macam penyulit pada saat operasi maupun pasca bedah. Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya adalah:10 a)

Retensi urin karena BPO

b) Infeksi berulang karena BPO c)

Infeksi saluran kemih berulang karena BPO

d) Batu buli-buli karena BPO e)

Gagal ginjal yang disebabkan BPO

f)

Divertikulum buli-buli yang cukup besar karena BPO

1) Pembedahan Terbuka (Prostatektomi Terbuka)8,11 Prostatektomi terbuka merupakan cara yang paling tua, paling invasif dan paling efisien diantara tindakan BPH yang lain dan memberikan perbaikan gejala BPH 98%. Pembedahan terbuka ini dikerjakan melalui pendekatan transvesikal yang mula-mula diperkenalkan oleh Hrynteschack dan pendekatan retropubik yang dipopulerkan oleh Milin. Pendekatan transvesika hingga saat ini sering dipakai pada BPH yang cukup besar disertai dengan batu 37

buli-buli multipel, divertikula yang besar, dan hernia inguinalis. Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat yang volumenya diperkirakan >80-100 cm3. Dilaporkan bahwa prostatektomi menimbulkan komplikasi strikura uretra dan inkontinesia urin yang lebih sering dibandingkan dengan TURP dan TUIP. 2) Transurethral Resection of the Prostate (TURP)8 Prosedur TURP merupakan 90% dari semua tindakan pembedahan prostat pada pasien BPH. Pada pasien dengan keluhan derajat sedang, TURP lebih bermanfaat daripada watchfull waiting. TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan memerlukan masa pemulihan yang singkat. Secara umum TURP dapat memperbaiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urin hingga 100%. 3) Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)8,11 TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck Incision) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil (<30 cm3), tidak dijumpai pembesaran lobus medius, dan tidak ditemukan adanya kecurigaan karsinoma prostat. Teknik ini dilakukan dengan cara mono insisi atau bilateral insisi menggunakan pisau Colling mulai dari muara ureter, leher buli-buli sampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula prostat. Waktu yang dibutuhkan lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan komplikasi dibandingkan TURP.

Gambar 14. Berbagai Teknik Prostatektomi

Tabel 5. Penyulit TURP, Selama Maupun Setelah Pembedahan Selama operasi Perdarahan Sindrom TURP

Pasca bedah dini Perdarahan Infeksi lokal/sistemik 38

Pasca bedah lanjut Inkontinensi Dinsfungsi ereksi

Perforasi

Ejakulasi retrograde Striktur uretra

Laser Prostatektomi8 Terdapat 4 jenis energi yang dipakai, yaitu: Nd;YAG, Holmium;YAG, KTP, YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau interstitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu 1000C mengalami vaporisasi. Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi dan penyembuhan lebih cepat. Kekurangannya adalah tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho;YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi, dan peak flow rate lebih rendah dari pasca TURP. Penggunaan pembedahan dengan energy laser telah berkembang dengan pesat. Penelitian klinis memakai Nd;YAG menunjukkan hampir sama dengan deostruksi TURP, terutama dalam memperbaiki skor miksi dan pencairan urin. Teknik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya.

Gambar 15. Operasi Laser pada Prostat Pengawasan Berkala9 Semua pasien BPH setelah mendapatkan terapi atau petunjuk watchfull waiting perlu mendapatkan pengawasan berkala (follow up) untuk mengetahui hasil terapi serta perjalanan penyakitnya sehinggua mungkin perlu dilakukan pemilihan terapi lain atau dilakukan terapi ulang jika dijumpai adanya kegagalan dari terapi itu. Secara rutin dilakukan pemeriksaan IPSS, uroflowmetri, atau pengukuran volume residu urin pasca miksi. Pasien yang menjalani tindakan intervensi perlu dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat kemungkinan penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan itu. 39

DAFTAR PUSTAKA

1.

Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Edition. Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005

2.

Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.

3.

Parsons JK. Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep. 5: 212-18. 2010.

4.

Hendra S. Tinjauan Anatomi Klinik Pada Pembesaran Kelenjar Prostat. Departemen Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara. 2016.

5.

Basuki BP. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta: Infomedika. h. 9, 93-101. 2003.

6.

McVary, Roehrborn CG, Avins AL, Berry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 185(5): 1793-803. 2011.

7.

Gravas S, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Guidelines on the Management of NonNeurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. 2014.

8.

Tubaro A, Vicentini C, Renzetti R, dan Miano I. Invasive and Minimally Invasive Treatement Modalities for Lower Urinary Tract Symptoms: What Are The Relevant Differences in Randomised Controlled Trials? Eur Urol 38 (suppl): 7-17. 2000.

9.

de la Rossette JJMH, Alivizatos G, Madersbacher S, Nurding J, Emberton M, dan Sanz CR. EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Eur Urol 40: 256-263. 2001.

10. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Komensus Sementara Benign Prostatic Hyperplasia di Indonesia. 2000 11. Roehrborn CG, Bartsch G, Kirby R, et al. Guideline for The Diagnosis and Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia: A Comparative, International Review. Urology 58: 642650. 2001. 40

12. AUA Practice Guidelines Committee. AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Chapter I: Diagnosis and Treatment Recommendations. J Urol: 170: 530-547. 2003

41