Case Obgyn Print.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk - Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT BAYUKARTA Nama Mahasiswa

: Rezki Natalina Triputri

NIM

: 11-2017-218

Tanda Tangan ……………

Dokter Pembimbing : dr. Unggul Yudatmo, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN No. RM : 2013008597 / 201806003630 Nama lengkap : Ny. IA

Nama suami : Tn. IN

Umur : 26 tahun

Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMA

Pendidikan : D3

Agama : Islam

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gg. Jamika 1, Karawang Kulonec.

Alamat : Gg. Jamika 1, Karawang

Karawang Barat.

Kulonec. Karawang Barat.

I. ANAMNESIS Dilakukan secara: Autoanamnesis, tanggal 12 Juni 2018 pukul 22.00 WIB di Bangsal Paulus.

1. Keluhan Utama: Mules sedikit-sedikit sejak 8 jam SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang wanita datang ke poli kandungan RS Bayukarta dengan keluhan mules sedikit-sedikit sejak 8 jam SMRS. Mules sedikit-sedikit namun belum sering dan dirasakan hilang timbul. Keluhan keluar cairan, lendir atau darah disangkal oleh pasien. Saat ini pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 38 minggu. Kontrol rutin kehamilan di poli kandungan dr. Harry dan dikatakan normal selama kehamilan namun dari hasil USG presentasi bokong. Pasien mengaku merasakan gerakan janin. Tidak ada nyeri saat janin bergerak. Tidak ada demam, tidak ada keputihan, tidak ada rasa sakit didaerah kemaluan, tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada sakit kepala. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak berhubungan intim dalam beberapa hari sebelum keluhan muncul. Riwayat trauma selama kehamilan atau tekanan darah tinggi sebelum maupun selama kehamilan disangkal. Pasien mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 18 september 2017. Hari taksiran persalian adalah tanggal 25 juni 2018. 3. Riwayat Haid: Haid pertama umur: 14 tahun. Siklus: Teratur Lamanya: 7 hari. HPHT : 18 september 2017 HPL : 25 Juni 2018 4. Riwayat Perkawinan: Kawin: Sudah Kawin: 1 kali Dengan suami sekarang: 5 tahun

5. Riwayat Obstetri: a. Hamil ini 6. Riwayat Keluarga Berencana: Pasien tidak pernah mengikuti program KB. 7. Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)) (-) Cacar (-) Cacar air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis

(-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak (-) Psikosis (-) Tuberkulosis

Lain-lain : (+) Operasi

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Burut (Hernia) (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Alergi (asma) (-) Tumor (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Batu Empedu

(-) Kecelakaan

(Operasi kista endometriosis bulan juni tahun 2017 di RS mana?) 8. Riwayat Penyakit Keluarga 9. Riwayat Sosial dan Pribadi Pasien tinggal dengan suami di daerah yang padat penduduk, pasien mengatakan lingkungan rumah pasien cukup nyaman dan cukup bersih. Pasien merupakan seorang pegawai swasta dan suami merupakan seorang karyawan swasta. Pasien mengaku tidak memiliki alergi, mengkonsumsi alkohol, rokok dan obat-obatan terlarang.

II. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit (reguler, kuat angkat)

Suhu

: 36,2 0C

Pernafasan

: 20 x/menit, Abdominal-torakal

Tinggi Badan

: 157 cm

Berat Badan

: 73 kg

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: Pupil isokor Ø 3mm, reflek cahaya (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)

Telinga

: Selaput pendengaran utuh, serumen (-), perdarahan (-)

Hidung

: Sekret (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)

Mulut

: Lidah dalam batas normal

Thorax Mammae : Simetris, payudara kanan dan kiri mengencang, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting -/Cor

: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Bentuk

: membuncit, simetris

Lesi luka post operasi (+) Palpasi Nyeri tekan ( - ), massa ( - ), defans musculer (-)

Perkusi

Hati

: Tidak dapat dinilai

Limpa

: Tidak dapat dinilai

: Timpani

Auskultasi : Bising usus normal Ektremitas atas

: akral hangat +/+, edema -/-. varises -/-, luka -/-

Ektremitas bawah

: akral hangat +/+, edema -/-, varises -/-, luka -/-

Kulit Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Normal

Pembuluh darah

: Tidak menonjol dan melebar

Suhu raba

: Normal, kulit lembab

Keringat

: Setempat yaitu di kepala dan leher

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

III. PEMERIKSAAN OBSTETRI a. Pemeriksaan Luar Inspeksi Wajah

: Chloasma gravidarum (-)

Payudara : Pembesaran payudara (+), puting susu menonjol (+), cairan mammae (-) Abdomen : Membesar, letak memanjang, striae gravidarum (+), bekas operasi (+) Palpasi

: Nyeri tekan (-)

TFU = 3 jari di bawah procesus xyphoideus (30 cm) TBJ = (30-13) x 155 =2635 gram Leopold I : Teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas. Leopold II : Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan. Leopold III : Teraba bagian kurang bulat, lunak, dan tidak melenting Leopold IV : Konvergen (Belum masuk pintu atas panggul) DJJ

: 146 x/menit

His

: 1x dalam 10 menit (20 detik)

PPV

: (+) air ketuban

Leukorae

: (-)

b. Pemeriksaan Dalam Inspeksi

: Vulva/uretra tenang, perdarahan (-), edema (-), varises (-)

Inspekulo

: Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

11,9

W: 11-15 g/dl

Hematokrit

36,2

35-47 Vol %

Leukosit

9,12

3.6-11 ribu/µL

Trombosit

260

150-440 ribu/µL

Golongan darah / Rhesus

-

-

Massa Perdarahan

2

1 – 6 menit

Massa Pembekuan

7

4 – 15 menit

Ureum

15.7

16.6 – 48.5 mg/dL

Kreatinin

0.45

0.50 – 0.95 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu

115

< 180 mg/dL

SGOT

14

< 33 U/L

SGPT

12

< 32 U/L

b. CTG

#Kesan CTGnya apa?

V. RESUME

Ny. IA (26 tahun) dengan G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu, mengeluh adanya mules sedikit-sedikit sejak 8 jam SMRS. ANC di bidan teratur. Di USG terakhir, dikatakan normal tidak ada kelainan. HPHT : 18 September 2017 dengan HPL : 25 Juni 2018. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Didapatkan suhu 36,2oC, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 106 x/menit, berat badan 58 kg, tinggi badan 145 cm, status generalis dalam batas normal. Status Obstetrik : Abdomen 

Inspeksi

: Membuncit, membesar arah memanjang, striae gravidarum (+),

bekas luka operasi (+) 

Palpasi

: TFU 32 cm, punggung kiri, presentasi kepala (Bokong), belum masuk

PAP, his (-) 

Auskultasi

: DJJ 144 dpm, teratur

Anogenital 

Inspeksi

: Vulva/uretra tenang, perdarahan (-), edema (-), varises (-)



Inspekulo

: Tidak dilakukan



VT

: Position; middle, konsistensi sedang, Ø 2 cm, KK (-) , EFF 25%, bagian bawah

kepala, ↓ Hodge I, Station -3 Bishop Score: 3 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan darah rutin, PT/APTT dan GDS dalam batas normal. CTG kategori I serta tes Nitrazin (+). VI. DIAGNOSIS KERJA G1P0A0 gravid 38 minggu, janin tunggal hidup dengan letak sungsang? Atau dengan presentasi bokong? VII. TATALAKSANA -

Rawat inap, observasi tanda-tanda vital, KU, His dan DJJ

-

IVFD RL 12 tpm

-

Clindamycin 300 mg per oral tiap 8 jam selama 5 hari? (Ini untuk antibiotik profilaksis biar pasiennya gak infeksi KPD kah?

-

Terminasi kehamilan : Rencana Operasi Sectio Caesarea

VIII. PROGNOSIS Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

Follow up 13 juni 2018 jam 07.00 S : pasien mengatakan nyeri luka bekas operasi, flatus (-) O: 

Tekanan darah

: 100/90 mmHg



Nadi

: 76 x / menit



Suhu

: 36,70 C



Pernapasan

: 20 x / menit



Keadaan umum

: Tampak sakit sedang



Abdomen

: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+), verband tidak terlihat

rembesan darah 

Flatus (+), Mobilisasi (+)



Urin 500 cc jernih

A : P1A0 post sectio caesaria aterm dengan presentasi bokong hari 2 P : - IVFD RL 20 tpm. - Ceftriaxon 1 gr IV - Ketorolac 1 gr IV

14 juni 2018 jam 07.00 S : pasien mengatakan nyeri luka bekas operasi, flatus (-) O: 

Tekanan darah

: 110/80 mmHg



Nadi

: 96 x / menit



Suhu

: 36,20 C



Pernapasan

: 20 x / menit



Keadaan umum

: Tampak sakit sedang



Abdomen

: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+), verband tidak terlihat

rembesan darah 

Flatus (+), Mobilisasi (+)



Urin 800 cc jernih

A : P1A0 post sectio caesaria aterm dengan presentasi bokong hari 3 P : - Cefixime 500 mg 1 x 1 tab - As. Mefenamat 500 mg 1x 1 tab

Tinjauan Pustaka Presentasi Bokong Pendahuluan

Presentasi bokong adalah janin terletak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Pada presentasi bokong murni (frank breech) bokong yang menjadi bagian depan, kedua tungkai lurus ke atas. Pada presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) di samping bokong dapat diraba kedua kaki, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech) hanya terdapat satu kaki di samping bokong. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (lebih dari 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. Angka kejadiaan persalinan presentasi bokong bervariasi yaitu 40% pada umur kehamilan 20 minggu, 6-8% pada umur kehamilan 34 minggu dan 3-4% pada kehamilan aterm. Pada persalinan presentasi bokong, yang sering terjadi adalah sebelum proses persalinan dimulai, janin berputar spontan, sehingga presentasinya menjadi presentasi kepala. Oleh karena itu presentasi bokong hanya terjadi sekitar 3-4% pada kelahiran bayi tunggal. Frekuensi malpresentasi pada kehamilan adalah dua sampai tiga persen dimana 75% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation. Presentasi bokong berhubungan dengan prolaps tali pusat dan ekstensi kepala. Resiko pada janin prolaps tali pusat 15% pada presentasi kaki, 5% pada bokong sempurna, dan 0,5% pada bokong murni. Jika kepala bayi hiperekstensi, dapat meningkatkan resiko trauma tulang belakang. Beberapa faktor resiko pada presentasi bokong yaitu prematuritas, abnormalitas struktur uterus, polihidroamnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. Pasien dengan bayi presentasi letak bokong murni dan letak bokong sempurna dapat dilakukan dengan persalinan pervaginam. Persalinan bokong pervaginam dapat disertai resiko pada bayi yaitu mortalitas, asfiksia, prolaps tali pusat, trauma pada saat proses kelahiran, dan cedera tulang belakang. Pada mortalitas perinatal, terdapat kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Pada morbiditas perinatal, dapat 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong adalah hipoksia,

trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.

Definisi Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (1). Tipe presentasi bokong yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki (2).

Epidemiologi Presentasi bokong biasanya ditemukan kira-kira 3-4% kelahiran bayi tunggal. Pada tahun 1990-an ditemukan sekitar 3,5% diantara 136.256 bayi tunggal yang lahir di AS. Di Belanda, GreenHill melaporkan 2,3% jumlah kasus persalinan dengan presentasi bokong. Di RS.Hasan Sadikin Bandung sebesar 4,6%, dan di RSUP.H. Adam Malik/ RSUD. Dr. Pirngadi Medan ditemukan 4,4% kasus presentasi bokong. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%. Etiologi Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong diantaranya adalah prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar, hidramnion karena anak mudah bergerak, plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul, panggul sempit, kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya presentasi bokong selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan presentasi bokong sebelumnya, kelainan uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu

fundus uteri dapat pula menyebabkan presentasi bokong, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.

Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang. Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi presentasi bokong.

Diagnosis Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang.

Jenis Persalinan Persalinan pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada presentasi bokong: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan presentasi bokong berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 

Persalinan bokong

1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. 3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. 4. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. 5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. 6. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. 7. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. 

Persalinan bahu 1. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 2. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. 3. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. 4. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. 5. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. 6. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. 7. Bahu melakukan putaran paksi dalam.



Persalinan kepala janin 1. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. 2. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. 3. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. 4. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.

5. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit. Mekanisme presentasi bokong dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: 1. Presentasi

bokong

(frank

bokong

kaki

breech) 2. Presentasi

sempurna (complete breech) 3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.



Setelah

trokanter

belakang

mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.



Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya

berlanjut,

sehingga

distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.



Terjadi

persalinan

bokong,

dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. 

Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter

depan,

sehingga seluruh bokong janin lahir.



Jika bokong tidak mengalami kemajuan berikutnya,

selama

kontraksi

episiotomi

dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.



Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.



Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.



Jika

kaki

janin

telah

keluar,

penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang

kaki

anterior

dan

melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi

sehingga

bagian

badan

lainnya dapat dilahirkan.



Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi

dalam

sehingga

diameter

biacromion terdapat pada diameter anteroposterior

diameter

pelvic

bagian luar. 

Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diametertransversal. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1. Persalinan pervaginam (2,3,4,6,7,8,9) a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan : 1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya. 2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase

ini kepala janin masuk PAP,

sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. 3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang tinggi (uterus) ke dunia luar yang sehingga

kepala

harus

bertekanan

tekanannya lebih rendah

dilahirkan

perlahan-lahan

untuk

menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan 1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak terjadi lengan menjungkit. 6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Keuntungan :



Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.



Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian : 

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid (partial breech extraction) : Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahapan : 1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach. 3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik : 1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. 6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller 1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. 2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin

sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang

tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal.

Cara louvset : 1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis. 2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) : 1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung. 2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga

berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper : Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan

lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. 2. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Prosedur persalinan sungsang perabdominan Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus perabdominam adalah : 1. Primigravida tua 2. Nilai sosial tinggi 3. Riwayat persalinan yang buruk 4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 5. Dicurigai kesempitan panggul 6. Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : (2,3,8,10) 0

1

2

Paritas

Primigravida

Multigravida

Umur kehamilan

>39 mgg

38 mgg

< 37 mgg

Taksiran Berat Janin

>3630 gr

3629 gr – 3176 gr

< 3176 gr

Pernah presentasi bokong

Tidak

1x

>2x

Pembukaan serviks

<2 cm

3 cm

>4 cm

Station

<-3

<-2

-1 atau lebih rendah

Arti nilai : < 3 persalinan perabdomen 4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam > 5 dilahirkan pervaginam(10)

KOMPLIKASI Komplikasi persalinan presentasi bokong antara lain: 1. Dari faktor ibu: 

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.



Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)



Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi: 

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.



Infeksi karena manipulasi



Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536. 2. Kampono,

Nugroho,

dkk.

2008.

Persalinan

Sungsang.

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html (Diakses tanggal 28 Juni 2018). 3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90. 4. 5. 6. Supono. Pimpinan persalinan presentasi bokong. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33. 7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Presentasi bokong, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622 8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132. 9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.