Lapjag 26-3-2019.pptx

LAPORAN JAGA Selasa, 26 Maret 2019

KASUS 1

• Nama • Umur • Jenis kelamin • Agama • Pekerjaan • No rekam medis • Alamat • Ruang rawat • Status care

: An. Y : 10 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : 0114xxxx : Sayung : Baitunnisa 1 : JKN NON PBI

Nyeri pada lengan bawah kiri setelah terjatuh

PRIMARY SURVEY

Airway Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-), Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-) Feel : Tidak terdapat deviasi trakea SpO2 : 98%

Assessment

: Airway clear

Breathing Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 21 x/menit, pengembangan dinding dada simetris Listen : Suara napas vesikular (+/+) Feel : Nyeri tekan (-), Sonor di seluruh lapang paru

Assessment

: Breathing adekuat

CIRCULATION BP : 118/78 mmHg HR : 89 x/menit Perdarahan aktif (-) Capillary refill <2 detik Akral dingin (-) Assessment

: Circulation Stabil

Dissability GCS E4 V5 M6 Pupil ø 2mm/2mm, isokor Refleks Cahaya (+)N / (+)N

Exposure Jejas thoraks (-) Jejas abdomen (-) Jejas pelvis (-) Jejas vertebralis (-) Jejas Ekstremitas (+) tampak deformitas pada lengan bawah kiri Tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA pada tanggal 26 Maret 2019 pukul 19.30 WIB dengan keluhan nyeri pada lengan bawah kiri setelah terjatuh ketika sedang berlari 3 jam SMRS. Pasien terjatuh dengan posisi kedua lengan terjulur untuk menopang tubuh. Pasien sulit menggerakkan lengan bawah dan tangan kiri karena nyeri. Pasien dalam keadaan sadar saat terjatuh sampai dibawa ke RS. Pasien menyangkal adanya jejas di anggota tubuh yang lain. Penurunan kesadaran disangkal, mual dan muntah disangkal.

• Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan • Medikasi Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelum masuk rumah sakit • Past illness Keluarga pasien mengaku 3 tahun SMRS mengalami patah tulang di lengan atas kiri akibat terjatuh ke dalam selokan • Last meal 3 jam SMRS • Event / environment Pasien terjatuh ketika sedang berlari dengan posisi kedua lengan pasien terjulur untuk menopang tubuh pasien

• Riw. Penyakit Dahulu Alergi (-), Asma (-), Trauma (+) patah tulang pada lengan atas kiri pasien • Riw. Penyakit Keluarga • Riw. Sosial Ekonomi JKN NON PBI

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu VAS

: Composmentis : GCS E4V5M6 (15) : 118/78 mmHg : 89x / menit : 21x / menit : 36,5o C :3

Bentuk Kepala : Mesocephal, Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+)N / (+)N Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-) Telinga : Otorhea (-/-) Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-) Gigi : Lengkap, maloklusi (-) Leher : Bengkak (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK THORAX EXAMINATION Inspeksi Statis

Dinamik

ANTERIOR

POSTERIOR

Jejas (-) RR : 20x/min, RR : 20x/min, pernapasan pernapasan thoracoabdominal, thoracoabdominal, hyperpigmentasi (-), spider hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks D=S Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot pernapasan (-), ,retriksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi

Normal

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis tak tampak PALPATION Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) PERCUTION Dull sound  Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra  Waist : ICS III linea parasternalis sinistra  Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra  Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra AUSCULTATION    

Aorta valve Pulmonal valve Trikuspidal valve Mitral valve

Interpretasi

: S1 & S2 standart, additional sound (-), AIT2 : S1 & S2 standard, additional sound (buzzing +)

Normal

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN EXAMINATION Inspeksi

Aukultasi

Perkusi

Palpasi

RESULT Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi (-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-) Peristaltic (+) Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-) Timpani Right liver span 12 cm Left liver span 6 cm Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, VU penuh (-) massa (-)

Interpretasi

Normal

EKSTREMITAS Superior Kanan/kiri

Inferior Kanan/kiri

Edema

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2 detik

<2detik

a. Brachialis : + kuat / + kuat a. Radialis : + kuat/+kuat Denyut kuat, isi dan tegangan cukup

a.Femoralis + kuat / +kuat a. Poplitea + kuat / + kuat a. Dorsalis pedis + kuat / + kuat Denyut kuat, isi dan tegangan cukup

Kanan : ROM sendi siku , fleksi sendi siku 150°, ekstensi sendi siku 0°, pronasi sendi siku 80°, supinasi sendi bahu 80°, eksorotasi sendi bahu 90° Kiri : ROM sendi siku dan pergelangan tangan terbatas karena nyeri

Kanan : ROM sendi lutut , fleksi sendi lutut 135°, ekstensi sendi lutut 0° Kiri : ROM sendi lutut , fleksi sendi lutut 135°, ekstensi sendi lutut 0°

CRT Pulsasi

ROM

STATUS LOKALIS

REGIO ANTEBRACHII KANAN

REGIO ANTEBRACHII KIRI

LOOK

Deformitas (-), rotasi (-), luka terbuka (-), warna sama dengan sekitar, perdarahan (-)

Deformitas (+) angulasi anterior , warna sama dengan sekitar, perdarahan (-).

FEEL

Teraba diskontinuitas (-), nyeri (-)

Diskontinuitas (+), nyeri (+), krepitasi (+),

MOVEME Kanan : ROM sendi siku , NT fleksi sendi siku 150°,

Kiri : ROM sendi siku dan pergelangan tangan terbatas karena nyeri

ekstensi sendi siku 0°, pronasi sendi siku 80°, supinasi sendi bahu 80°, eksorotasi sendi bahu 90°

DIAGNOSIS KLINIS 1. Fraktur antebrachii 1/3 distal sinistra tertutup non komplikata

Pemeriksaan Penunjang

X Foto antebrachii sinistra AP

Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGY Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan darah/ Rh

19/3/2019 Jam 01.03

HASIL 13,6 41,4 19,59 (H) 292 B/positif

NILAI RUJUKAN 10,8-15,6 33 – 45 4.5-13,5 154-442

SATUAN g/dl % ribu/Ul ribu/Ul

APTT/PTTK

25,9

21,8-28,0

Detik

Kontrol

25,9

20,8-28,2

Detik

PPT

10,5

9,3-11,4

Detik

Kontrol

10,6

9,2-12,4

Detik

Non Reaktif

Non Reaktif

IMUNOSEROLOGI HBsAg Kualitatif

KIMIA

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

22

10-50

Mg/dl

0,79

0,7-1,3

Mg/dl

111 (H)

75-100

Mg,dk

Natrium

139,7

135-147

Mmol/L

Kalium

4,16

3.5-5

Mmol/L

Chloride

98,3

95-105

Mmol/L

Ureum Creatinin darah Gula Darah Sewaktu

DIAGNOSA • Fraktur tertutup os radius sinistra 1/3 distal, komplit, obliq, displacement dorsal fragment distal non komplikata

TATALAKSANA DI IGD • Bidai • Infus RL 10 tpm • Injeksi Ketorolac 15 mg iv

TATALAKSANA DI BANGSAL • Injeksi ketorolac 15 mg iv 3 x 1 • Diprogram ORIF tanggal 27 maret 2019

Terima kasih