050319 Lapjag Gangren Fix.pptx

Mochamad Meizan Ferdianto 012085716

KASUS 1

• • • • • • • •

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan No rekam medis Alamat Status care

: Tn R : 35 tahun : laki : Islam : Penambang emas tradisional : 01373387 : Grobokan : JKN Non PBI

Luka Pada Kaki Kanan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari (26-02-2019) pukul 23.00 WIB rujukan dari RSU. Soedjati Purwodadi, dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak 10 hari yang lalu. Berawal dari tersiram air panas dan makin meluas, berwarna kehitaman, berbau busuk disertai nanah. Tidak pernah mengalami luka pada kaki yang tak kunjung sembuh. Keluhan lain berupa Mual(-), Muntah (-), Lemas (+), BAK (+) dan demam (+).

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda vital TD : 78/48 mmhg

Composmentis

Nadi : 92x/menit

RR : 18X/menit

Tampak sakit sedang GCS E4V5M6

RR : 20x/menit Suhu : 36,7°C

VAS : 8

Bentuk Kepala Mata

: Mesocephal, hematoma (-), luka robek (-) : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya

+/+ Telinga Hidung Bibir Gigi

: bentuk normal, simetris, otore -/: bentuk normal, septum deviasi -/-, rinore -/: bibir kering (-), sianosis -/-, laserasi (-) : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.

PEMERIKSAAN FISIK THORAX EXAMINATION

ANTERIOR

POSTERIOR

Inspeksi

RR : 18 x/min, pernapasan thoracal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

RR : 18 x/min, pernapasan thoracal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik

Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi

Normal

Statis

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis tak tampak PALPATION Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) PERCUTION Dull sound  Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra  Waist : ICS III linea parasternalis sinistra  Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra  Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra AUSCULTATION    

Aorta valve Pulmonal valve Trikuspidal valve Mitral valve

Interpretasi

: S1 & S2 standart, additional sound (-), AIT2 : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Normal

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN EXAMINATION Inspeksi Aukultasi

RESULT Simetris, cembung, sikatriks (-), dilatasi vena(-), pulsasi aorta di regio epigastric (-) Peristaltik (+) 19x/menit Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-) Timpani Right liver span 11 cm Left liver span 6 cm, Traube’s space thympani Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi

Palpasi

Interpretasi

Normal

Pemeriksaan fisik ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2 detik /<2detik

<2detik/<2detik

a. Radialis : +/+

a. Dorsalis pedis : -/-

CRT

Pulsasi distal luka

Status lokalis • Regio Femur Dextra Look : ulkus multipel (+) di 1/3 distal femur dengan ukuran terbesar 5x4x0,5 cm, dasar jaringan nekrotik (+), warna kehitaman, pus (+) Feel : arteri poplitea teraba (+) Move : ROM terbatas karena nyeri • Regio Cruris Dextra Look : gangren (+) di cruris, terlihat tendon, jaringan nekrotik (+), warna kehitaman, pus (+). Feel : arteri dorsalis pedis teraba (+) Move : ROM terbatas karena nyeri

Status lokalis • Regio Pedis Dextra Look : gangren (+) di digiti I dan II, jaringan nekrotik (+), warna kehitaman, pus (-). Ulkus (+) di dorsum pedis ukuran 2x2x0,5 cm, dasar jaringan nekrotik, warna kuning tua, pus (+). Feel : CRT sulit dinilai Move : ROM terbatas karena nyeri

Diagnosa klinis • Diabetic Foot Dextra Wagner Grade IV • Gas Ganggren Femur, Cruris, dan Pedis Dextra

Diagnosa kerja • Diabetic Foot Dextra Wagner Grade IV • Gas Ganggren Femur, Cruris, dan Pedis Dextra • DM type II dengan hipoglikemi

Tatalaksana IGD Ganti balut

KASUS 2

• • • • • • • • •

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan No rekam medis Alamat Ruang rawat Status care

: Ny. S : 56 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : 01373961 : Semarang Barat : Aden : JKN Non PBI

Luka Pada Kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari (01-03-2019) pukul 22.00 WIB rujukan dari . Dengan keluhan luka pada kaki kiri. Sekitar sepuluh hari yang lalu pasien melakukan operasi di kaki dengan keluhan yang sama. Pasien rutin control dan meminum obat. Pasien memiliki penyakit Diabetes dan Hipertensi namun tidak terkontrol. Keluhan lain berupa nafsu makan menurun, Mual(-), Muntah (-), Lemas (+), BAK (+) dan demam (-).

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda vital TD : 143/75 mmhg

Composmentis

Nadi : 92x/menit

RR : 18X/menit

Tampak sakit sedang GCS E4V5M6

RR : 20x/menit Suhu : 37,2°C

VAS : 8

Bentuk Kepala Mata

: Mesocephal, hematoma (-), luka robek (-) : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya

+/+ Telinga Hidung Bibir Gigi

: bentuk normal, simetris, otore -/: bentuk normal, septum deviasi -/-, rinore -/: bibir kering (-), sianosis -/-, laserasi (-) : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.

PEMERIKSAAN FISIK THORAX EXAMINATION

ANTERIOR

POSTERIOR

Inspeksi

RR : 18 x/min, pernapasan thoracal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

RR : 18 x/min, pernapasan thoracal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik

Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi

Normal

Statis

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis tak tampak PALPATION Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) PERCUTION Dull sound  Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra  Waist : ICS III linea parasternalis sinistra  Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra  Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra AUSCULTATION    

Aorta valve Pulmonal valve Trikuspidal valve Mitral valve

Interpretasi

: S1 & S2 standart, additional sound (-), AIT2 : S1 & S2 standard, additional sound (buzzing +)

Normal

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN EXAMINATION Inspeksi Aukultasi

RESULT Simetris, cembung, sikatriks (-), dilatasi vena(-), pulsasi aorta di regio epigastric (-) Peristaltik (+) 19x/menit Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-) Timpani Right liver span 11 cm Left liver span 6 cm, Traube’s space thympani Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi

Palpasi

Interpretasi

Normal

Pemeriksaan fisik ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2 detik /<2detik

<2detik/<2detik

a. Radialis : +/+

a. Dorsalis pedis : +/+

CRT

Pulsasi distal luka

Status lokalis • Regio Pedis Sinistra Look : ulkus (+), tissue loss (+), jaringan nekrotik (+), pus (+). Feel : arteri dorsalis pedi teraba (+), krepitasi (+)

Move : ROM terbatas karena nyari.

Diagnosa klinis • DIABETIC FOOT DEXTRA WAGNER GRADE IV

Pemeriksaan Penunjang

EKG

Interpretasi : NSR

13 Januari 2019 di RSU Wiliam Booth HEMATOLOGY

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

5,3

11.7-15.5

g/dl

Hematokrit

19,1

33 – 45

%

Leukosit

19,1

3.6 – 10.6

ribu/Ul

Trombosit

711

140-392

ribu/Ul

16 Januari 2019 di IGD RSI Sultan Agung KIMIA Gula Darah Sewaktu

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

403

75-110

Mg,dk

Diagnosa kerja • Diabetic Foot Dextra Wagner Grade IV

Tatalaksana IGD • • • • •

Infus RL 20 tpm Injeksi insulin Humalog 10 U im Injeksi Paracetamol 1 gr iv drip loading Injeksi Amoxilin Sulbaktam 3 x 1,5g iv Ganti balut

Tatalaksana Bangsal Inj. Humalog 3x10 unit IM Inj. Amoxicilin Sulbactam 3x1,5g iv Paracetamol 3x 500 mg po