Lapjag Nn E Rsnd.docx

BAB I LAPORAN JAGA PAGI Jumat, 29 Maret 2019

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA Nama

: Nn. ES

Umur

: 19 tahun

Alamat

: Semarang

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Kristen

No.CM

: 042021

Masuk RS

: 28 Maret 2019

Ruang

: Gladiol

DATA DASAR A. ANAMNESIS Keluhan Utama : muntah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSND diantar oleh temannya dengan keluhan mual muntah. Sejak ±7 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan mual dan muntah. Mual dan muntah terjadi secara terus menerus sebanyak >5x dalam sehari. Muntahan berisi air dan makanan yang dikonsumsi pasien (+), muntah tidak menyemprot. Mual dan muntah tidak membaik dengan beristirahat. Selain itu pasien mengeluhkan BAB cair sebanyak 2x hari ini. Ampas (+), lendir (-), menyemprot (-), darah (-). Pasien juga merasa lemas dan pusing. Pusing berputar (-), nafsu makan menurun (+), demam (-),BAK tidak ada keluhan. Pasien mulai mengalami mual dan muntah setelah mengonsumsi jajanan depan gedung kuliah. Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riw darah tinggi (-)

-

Riw kencing manis (-)

-

Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: -

Riw darah tinggi (-)

-

Riw kencing manis (-)

-

Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan seorang mahasiswa. Pembiayaan dengan asuransi. Kesan sosial ekonomi cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit dan lemah Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

:T

: 117/80 mmHg

N

: 75 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup)

RR

: 20 x/menit

t

: 36,7 C (aksiler)

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong

(+) Kulit

: Ikterus (-), turgor menurun

Telinga

: Discharge (-)

Hidung

: Epistaksis (-), discharge (-)

Mulut

: Bibir kering (+), bibir pucat (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingiva (-), stomatitis angularis (-), oral ulcer (-)

Leher

: JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-), trakea letak tengah, kelenjar thyroid tidak teraba

Tenggorokan

: T 1-1, faring hiperemis (-)

Thorax Pulmo Depan

:I

: Simetris saat statis maupun saat dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor seluruh lapangan paru

Aus : Dextra : SD : vesikuler, ST : (-) Sinistra : SD : vesikuler, ST : (-) Belakang

:I

: Simetris saat statis maupun saat dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor seluruh lapangan paru

Aus : Dextra : SD : vesikuler, ST : (-) Sinistra : SD : vesikuler, ST : (-)

Cor

I

: Ictus cordis tidak tampak

Pa

: Ictus Cordis teraba di spatium intercostalis V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-)

Pe

: Batas kanan

Aus Abdomen

:

: SIC V linea parasternalis dekstra

Batas kiri

: sesuai ictus

Kesan

: konfigurasi jantung normal

: Suara jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

I

: datar, venektasi (-), massa (-), caput medusa (-)

Aus

: Bising usus (+) normal

Pe

: timpani, Pekak sisi (+)Normal, pekak alih (-)

Pa

: Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Nyeri tekan (+)

Extremitas Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Eritema palmaris

-/-

-/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM 

Darah rutin (28 Maret 2019)

Pemeriksaan

28/03/19

Ket.

Hematologi Paket Hemoglobin 12,4 Leukosit 8,32 Trombosit 344 Hematokrit 37,5 Eritrosit 4,43 INDEKS ERITROSIT MCH 28 MCV 84,7 MCHC 33,1 RDW-CV 13,8

Satuan

Nilai Rujukan

gr/dL 10^3/µL 10^3/µL % 10^6/µL

11,7- 15,5 3,6-11 150-440 35-45 3,8-5,2

Pg fL gr/dL %

26,00-34,00 80-100 32,00-36,00 11,5-14,5

Kimia Klinik Pemeriksaan Ureum Kreatinin GDS Elektrolit Natrium Kalium Chlorida III.

Hasil 20 0,57 102

Satuan mg/ dL mg/dL mg/dL

Nilai Rujukan 10-50 0,60-1,30 70-115

142,45 3,79 105,75

mmol/L mmol/L mmol/L

135-150 3,5-5,5 96-110

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Mual muntah 2. BAB cair 2x 3. Lemas 4. Pusing 5. Tampak sakit dan lemah 6. Mata cowong 7. Bibir kering

8. LAB

IV.

ANALISIS SINTESIS

1 vomitus 3,4,5,6,7 dehidrasi 2 BAB cair V.

DAFTAR MASALAH

No

Masalah Aktif

Tanggal

1

Vomitus

28 Maret 2019

2

Dehidrasi ringan

28 Maret 2019

3

BAB Cair

28 Maret 2019

VI.

No

Masalah Pasif

Tangg al

INITIAL PLAN 1. Problem 1. Vomitus Ass

: Kegawatan dehidrasi berat, syok hipovolemik

IPDx

:

Rx

: Infus RL 20 tpm Inj Ondasentron 4mg 1 amp Inj Ranitidine 50 mg 1 amp

Mx

: KU, TTV, keluhan mual muntah

Ex

: Akan dilakukan evaluasi berkala terhadap keluhan mual muntah

2. Problem 2. Dehidrasi Assesmen : Dx : Rx : Infus RL 20 tpm Mx : KU, TTV, elektrolit, diuresis Ex : Akan dilakukan pemantauan tanda vital secara berkala

3. Problem 3. BAB Cair Assesmen : Etiologi: infeksi virus, bakterial,toksin Dx : feses rutin Rx : Infus RL 20 tpm Mx : KU, TTV

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan feses rutin untuk menentukan penyebab BAB Cair.