Lapjag 18-3-2018 3.pptx

Penurunan kesadaran post KLL

PRIMARY SURVEY

Airway Look Listen Feel SpO2

: Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-), : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-) : Tidak terdapat deviasi trakea : 100%

Assessment

: Airway clear

Breathing Look

: Nafas spontan (-), jejas (-), frekuensi napas 28 x/menit, pengembangan dinding dada simetris Listen : Suara napas vesikular (+/+) Feel : Krepitasi (-) Nyeri tekan (tidak dapat dinilai), Sonor di seluruh lapang paru. SpO2 = 93%

Assessment : Takipneu Tatalaksanan : NRM O2 10 lpm

Circulation Look: Perdarahan aktif (-) Feel :Capillary refill <2 detik, Akral hangat (+), HR : 69 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, BP : 176/81 mmHg

Assessment

: Circulation clear

Dissability GCS E3 V3 M4 = 10 Pupil ø 3 mm/3 mm, anisokor, oedema sklera (+/+) Refleks Cahaya (+) / (+)

Exposure Jejas cranium (+) di regio temporal dextra Jejas thoraks (-) Jejas abdomen (-) Jejas pelvis (-) Jejas vertebralis (-) Tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSISA tanggal 18 Maret 2019 pukul 23.00 rujukan dari RS Fastabiq Pati dengan keluhan penurunan kesadaran post KLL sejak 12 jam SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan pukul 11.00 tanggal 18 Maret 2019. Pada saat kejadian pasien menabrak pintu mobil dan terjatuh mengenai sisi kanan kepala pasien. Kepala pasien terbentur aspal. Tidak ada jejas dibagian tubuh lainnya. Pasien hanya bisa mengucapkan frasa, muntah disangkal. Sebelumnya pasien sudah dirawat di RS Fastabiq Pati dengan diagnosis CKS, Hematom Subgalleal region temporoparietal dextra ICH lobus temporal bilateral, SDH region temporal sinistra, dan fraktur os temporal dextra. Kemudian pasien dirujuk ke RSISA, pada hari sabtu sekitar jam 18.05 datang ke IGD RSI Sultan Agung. Saat di IGD pasien dalam kondisi yang sama dan muntah secra terus menerus.

• Alergi Keluarga Pasien mengaku pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan • Medikasi Keluarga Pasien mengaku sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mengkonsumsi obat apapun • Past illness CKS, ICH lobus temporal bilateral, SDH region temporal sinistra, dan fraktur temporal dextra Last meal

16 jam SMRS • Event / environment Pasien mengalami penurunan kesadaran KLL 12 jam yang lalu setelah menabrak pintu mobil dan terjatuh mengenai sisi kanan kepala pasien

• Riw. Penyakit Dahulu Alergi (-), Asma (-). • Riw. Penyakit Keluarga • Riw. Sosial Ekonomi JKN PBI

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Bentuk Kepala Mata Hidung Telinga Bibir Gigi Leher

: Tampak kesakitan : GCS E1V2M4 (7) : 176/81 mmHg : 69x / menit : 20x / menit : 36,5o C

: Mesocephal, : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+) midriasis (-) / (-) : Deformitas (-), Rhinorea (-) : Otorhea (-/-) : Simetris, sianosis (-), laserasi (-) : Lengkap, maloklusi (-) : Bengkak (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK THORAX EXAMINATION

ANTERIOR

POSTERIOR

Inspeksi

Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan thoracoabdominal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

RR : 20x/min, pernapasan thoracoabdominal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik

Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi

Normal

Statis

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis tak tampak PALPATION Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) PERCUTION Dull sound  Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra  Waist : ICS III linea parasternalis sinistra  Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra  Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from left mid clavicula sinistra AUSCULTATION    

Aorta valve Pulmonal valve Trikuspidal valve Mitral valve

Interpretasi

: S1 & S2 standart, additional sound (-), AIT2 : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

NORMAL

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN EXAMINATION Inspeksi Aukultasi

RESULT Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi (-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)

Perkusi

Peristaltic (+) 10 x/menit Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-) Timpani Right liver span 9 cm Left liver span 5 cm

Palpasi

Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi

Normal

EKSTREMITAS Superior

Inferior

Edema

Kanan -/ Kiri -

Kanan -/ Kiri -

Akral Dingin

Kanan -/ Kiri -

Kanan -/ Kiri -

Sianosis

Kanan -/ Kiri -

Kanan -/ Kiri -

<2 detik

<2detik

a. Radialis : kanan + kuat/ kiri + kuat Denyut kuat, isi dan tegangan kuat

a. Dorsalis pedis : kanan + kuat/ kiri +kuat Denyut kuat, isi dan tegangan cukup

Sulit dinilai

Sulit dinilai

CRT Pulsasi

ROM

STATUS LOKALIS Inspeksi Terdapat luka memar pada region temporoparietal dextra berwarna kemerahan dengan ukuran 5 x 4 cm

Palpasi Perabaan hangat, nyeri tekan (sulit dinilai), krepitasi (+)

DIAGNOSIS KLINIS Cidera Kepala Sedang Subgalleal Hematom region temporoparietal dextra Fraktur os temporal dextra

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGY Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan darah/ Rh

09/3/2019

HASIL 15,3 42 16,00 206 B/positif

NILAI RUJUKAN 13,2-17,3 33 – 45 4.5-13,5 154-442

SATUAN g/dl % ribu/Ul ribu/Ul

21

21,8-28,0

Detik

Kontrol

26,3

20,8-28,2

Detik

PPT

9,9

9,3-11,4

Detik

Kontrol

10,9

9,2-12,4

Detik

Non Reaktif

Non Reaktif

APTT/PTTK

IMUNOSEROLOGI HBsAg Kualitatif

KIMIA

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

25

10-50

Mg/dl

Creatinin darah

1,05

0,7-1,3

Mg/dl

Gula Darah Sewaktu

105

75-110

Mg/dl

Natrium

141.4

135-147

Mmol/L

Kalium

3.43

3.5-5

Mmol/L

Chloride

99,2

95-105

Mmol/L

Ureum

CT Scan Kepala

X-Foto Thorax

Tatalaksana IGD • • • •

Head up 300 NRM 10 lpm Infus RL 20 tpm Inj. Citicolin 500 mg iv

Tatalaksana ICU • NaCl 30 tpm • Inj. Citicolin 2 x 500 mg • Inj. Piracetam 2 x 1 g • Pro Craniotomy tanggal 19 Maret 2019

DIAGNOSA AKHIR -

ICH lobus temporal dextra et sinistra SDH region temporal dextra Subgalleal hematom region temporoparietal dextra Fraktur os temporal dextra