Lapjag 18-3-2019.pptx

KASUS 1

• Nama • Umur • Jenis kelamin • Agama • Pekerjaan • No rekam medis • Alamat • Status care

: Tn A : 35 tahun : laki-laki : Islam : Karyawan : 01373387 : Demak : JKN Non PBI

Nyeri Pada Kaki Kanan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari (18-03-2019) pukul 23.00 WIB dengan luka pada kaki kanan sejak 4 hari SMRS akibat tertusuk paku. Luka disertai rasa nyeri serta disertai nanah. Sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik dokter BPJS di dekat rumah pasien dan mendapatkan perawatan luka serta obat Pereda nyeri dan antibiotic. Pasien menyangkal pernah mengalami luka pada kaki yang tak kunjung sembuh. Keluhan lain berupa Mual(-), Muntah (-), Lemas (+), BAK (+) dan demam (+).

• Riw. Penyakit Dahulu Alergi (-), Asma (-), Trauma (-), DM tipe II (+), Hipertensi (+) • Riw. Penyakit Keluarga • Riw. Sosial Ekonomi JKN NON PBI

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda vital TD : 177/90 mmhg

Composmentis

Nadi : 93x/menit

RR : 18X/menit

Tampak sakit sedang GCS E4V5M6

RR : 20x/menit Suhu : 37°C

VAS : 3

Bentuk Kepala Mata

: Mesocephal, hematoma (-), luka robek (-) : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya

+/+ Telinga Hidung Bibir Gigi

: bentuk normal, simetris, otore -/: bentuk normal, septum deviasi -/-, rinore -/: bibir kering (-), sianosis -/-, laserasi (-) : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.

PEMERIKSAAN FISIK THORAX EXAMINATION

ANTERIOR

POSTERIOR

Inspeksi

RR : 18 x/min, pernapasan thoracal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

RR : 18 x/min, pernapasan thoracal, hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik

Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi

Normal

Statis

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis tak tampak PALPATION Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) PERCUTION Dull sound  Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra  Waist : ICS III linea parasternalis sinistra  Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra  Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra AUSCULTATION    

Aorta valve Pulmonal valve Trikuspidal valve Mitral valve

Interpretasi

: S1 & S2 standart, additional sound (-), AIT2 : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Normal

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN EXAMINATION Inspeksi Aukultasi

RESULT Simetris, cembung, sikatriks (-), dilatasi vena(-), pulsasi aorta di regio epigastric (-) Peristaltik (+) 19x/menit Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-) Timpani Right liver span 11 cm Left liver span 6 cm, Traube’s space thympani Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi

Palpasi

Interpretasi

Normal

Pemeriksaan fisik ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2 detik /<2detik

<2detik/<2detik

a. Radialis : +/+

a. Dorsalis pedis : +/+

CRT

Pulsasi distal luka ABPI

0,85/0,87

Status lokalis • Regio Pedis Dextra Look : ulkus superficial (+) di dorsum pedis dengan ukuran terbesar 1,5 x 1,5 x0,5 cm, tertutup debris, pus (+), nyeri (+) Feel : arteri dorsalis pedis teraba (+) Move : ROM ankle joint, dorsofleksi ankle joint 300, plantarfleksi ankle joint 500

Diagnosa klinis • Diabetic Foot Dextra Wagner Grade I • DM tipe II • Hipertensi grade II

Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGY Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan darah/ Rh APTT/PTTK Kontrol PPT

Kontrol

HASIL 13,5 40,1 15,23 278 B/positif

NILAI RUJUKAN 13,2-17,3 33 – 45 4.5-13,5 154-442

SATUAN g/dl % ribu/Ul ribu/Ul

28,2 (H)

21,8-28,0

Detik

27

20,8-28,2

Detik

10,6

9,3-11,4

Detik

11

9,2-12,4

Detik

Non Reaktif

Non Reaktif

IMUNOSEROLOGI HBsAg Kualitatif

19/3/2019 Jam 01.03

KIMIA

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

18

10-50

Mg/dl

Creatinin darah

0,74

0,7-1,3

Mg/dl

Gula Darah Sewaktu

322

75-110

Mg,dk

Natrium

133.9

135-147

Mmol/L

Kalium

2,97

3.5-5

Mmol/L

Chloride

97,8

95-105

Mmol/L

Ureum

Diagnosa kerja • Diabetic Foot Dextra Wagner Grade I

• DM tipe II • Hipertensi grade II

Tatalaksana IGD Rawat luka Infus NaCl 0,9% loading