Lapjag Lail.docx

2.

22 Maret 2019

Anemia e.c menometroragia

23:35 WIB O/

Ny L/30 th/ S/

Keluar darah banyak dari kemaluan, lemas

A/

Menometroragia dengan anemia berat

St. Present KU

: Sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 80/60 mmHg

Nadi

: 90 x/menit



Observasi KU, TV, perdarahan

Napas : 20x/menit



IVFD RL xx tpm

Suhu



Asam tranexamat 3x250 mg (IV)



Asam mefenamat 3x500 mg (oral)



Rencana transfusi darah 3x250 PRC

: 36,5c

St. Ginekologi Pemeriksaan luar: abdomen datar, tidak teraba massa. Pemeriksaan dalam Inspekulo: Portio tidak livide OUE tertutut Fluxus + darah aktif Tidak ada jaringan di muara OUE Tidak ada massa di porsio

Hb

: 5,6 g/dl (duplo)

Ht

: 18 %

Leukosit

: 13900 mm

Trombosit

: 552000 g/dl

GDS

: 94 mg/dl

SGOT

: 26 u/l

SGPT

: 26 u/l

Protein Total : 5,4 gr/dl Natrium

: 137

Kalium

: 4,3

P/

Clorida

: 108

Asam urat

: 5,9

Albumin

: 3,3 gr/dl

Pemeriksaan PA (13-3-19) Makros: kepinganan jaringan dengan volume ±1 cc, warna coklat, kenyal Mikros: Sediaan berasal dari jaringan kuretase endometrium terdiri dari carikan-carikan

jaringan

sebagian

besar lapisan epitel silindris selapis – semu berlapis, dengan inti dalam batas normal, sebagian mengalami perdarahan. Tidak dijumpai tanda ganas pada sediaan ini. Kesan:

non

atypical

hyperplasia

endometrium

Follow up O/

23 Maret 2019 S/

lemas

Status present: KU

: Sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 90/60 mmhg

Nadi

: 86x/menit

Keluar darah dari kemaluan sudah berkurang,

A/

Menometroragia dengan anemia berat 

Observasi KU,TV, perdarahan

Napas : 15x/menit



IVFD RL xx tpm

Suhu



Asam tranexamat 3x250 mg (IV)



Asam mefenamat 3x500 mg (oral)



Transfusi darah 3x250 PRC (kantong

: 36,7

P/

1 dan 2) 

Rencana Tindakan histerektomi

Follow up O/

24 Maret 2019, S/

Keluar darah dari kemaluan berkurang

Status present: KU

: Sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 100/70 mmhg

Nadi

: 80x/menit

Menometroragia dengan anemia ringan A/ 

Observasi KU,TV, perdarahan



IVFD RL xx tpm

Napas : 16x/menit



Asam tranexamat 3x250 mg (IV)

Suhu



Asam mefenamat 3x500 mg (oral)



Transfusi darah 3x250 PRC (kantong

P/

: 36,7

Pemeriksaan labolatorium

ke 3)

Hb : 8,5 ml (transfusi sudah 3



Rencana Tindakan histerektomi

kantong)

Follow up O/

25 Maret 2019 S/

Urin keruh

Status present: KU

: Sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 110/70 mmhg

Nadi

: 60x/menit

Keluar darah dari kemaluan berkurang

A/

Menometroragia dengan anemia ringan 

Observasi KU,TV, perdarahan

Napas : 20x/menit



IVFD RL xx tpm

Suhu



Asam tranexamat 3x250 mg (IV)



Asam mefenamat 3x500 mg (oral)

Urin rutin:



Ceftriaxone vial 1x1g (IV)

Makroskopis:



Transfusi darah 1x250 PRC



Rencana Tindakan histerektomi

: 36,7

P/

Warna kuning keruh Kimia: Protein +1 Reduksi – Urobilirubin – Bilirubun –

Konsul anestesi Konsul penyakit dalam

Benda keton – Mikroskopis: Epitel + Leukosit 15-25/LPB Eritrosit 2-4/LPB Silinder – Kristal asam urat ++ Bakteri ++2

Laporan histerektomi 26 Maret 2019 Pukul 08.45 WIB

Tindakan histerektomi dimulai

Pukul 10.20 WIB

Tindakan hidterektomi selesai

Intruksi post histerektomi: IVFD RL xx gtt Cefriaxone 1x1g (IV) Metamizole Sodium 3x500 mg (IV) Asam tranexamat 3x250 mg (IV)

Follow up

26 Maret 2019

O/

S/

: nyeri luka operasi , lemas

A/

: post histerektomi a/i menometroragia

P/

: IVFD RL xx gtt

Status present: KU

: Sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 140/70 mmhg

Nadi

: 88x/menit

Cefriaxone 1x1g (IV)

Napas : 16x/menit

Metamizole Sodium 3x500 mg (IV)

Suhu

Asam tranexamat 3x250 mg (IV)

H

: 36,9 11,5 ml (transfusi sudah

6 kantong)

Follow up

27 Maret 2019

O/

S/ lemas berkurang

Status present: KU

: Sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 110/70 mmhg

Nadi

: 86x/menit

A/ post histerektomi a/i menometroragia

P/ Lepas CVG,lepas cateter Ciprofloxacin 2x500 mg (oral)

Napas : 15x/menit

Asam mefenamat 3x500 mg (0ral)

Suhu

Neurodex 1x1

: 36,7

Keadaan umum baik, besok boleh pulangS

1.

26 Maret 2019

Ca Cervix

13.00 WIB

Ny. YA/58 th/

O/

S/

Riwayat CA servik stadium IIIB sejak tahun

St. Present KU

: Sakit sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Napas

: 19 x/menit

Suhu

: 36,8 °C

St. Ginekologi Pemeriks : Abdomen datar, aan luar

lemas, simetris, nyeri tekan (-), massa (-).

Insp

Keluar darah dari kemaluan

: Portio berdungkuldungkul, eksofilik rapuh, mudah

2017 A/

P/

ca cervix dengan anemia berat 

Observasi TVI, KU, perdarahan



IVFD RL gtt XX/menit



Asam traneksamat 3x500 mg (po)



R/ Transfusi PRC 3x 250 ml

berdarah, infiltrasi 1/3 distal vagina, flour (-), fluxus (+), darah tak aktif, Erosi/Laserasi/Polip ( -). Laboraturium HbSAg

: Non reaktif

HIV

: Non reaktif

GDS

: 96 mg/dl

Hb

: 5,2 gr/dl

Ht

: 15%

Leukosit

: 7.900 /mm3

Trombosit : 289.000/mm3

Follow up

27 Maret 2019

O/

S/ keluar darah dari kemaluan berkurang,

St. Present

lemas.

KU

: Sakit sedang

Sens

: Compos mentis

A/ Ca servic satdium III B + post Radiasi

TD

: 110/70 mmHg

compressi

Nadi

: 84 x/menit

Napas

: 17 x/menit

Suhu

: 37, °C

P/ infus RL:D5 1:2 20 gtt Asam traksenamat 3x250 mg (IV) Ranitidin 3x100 mg (IV) Imbion 2x1 (oral) Melocizam 2x15 mg (oral)

USG:

Tranfusi PRC 9x250 cc (sudah 1 kantong)

1.

26 Maret 2019

Ca Cervix

13.00 WIB

Ny. Yu/ 62 th/ S/ Lemas, keluar darah dari kemaluan, kencing

O/

bewarna merah, perut membuncit dan terasa

St. Present KU

: Sakit sedang

nyeri

Sens

: Compos mentis

Riwayat CA servik stadium III B

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

A

ca cervik stadium III B dengan perdarahan

Napas

: 19 x/menit

/

pervaginam + hematuria

Suhu

: 36,8 °C

St. Ginekologi Pemeriks : Abdomen aan luar

Observasi TVI, KU, perdarahan



IVFD RL gtt XX/menit

cembung,tegang,

P



Asam traksenamat 3x500mg (oral)

tidak simetris, nyeri

/



Vit k 1x10 mg (IV)



Transfusi PRC (sudah 1 kantong)

tekan (+), massa (-).

Laboraturium Ureum

: 122 mg/dl

Creatinin

: 1,6 mg/dl

GDS

:

85 mg/dl

Hb

:

10,2 gr/dl

Ht

: 31%

Leukosit

: 9400/mm3

Trombosit : 283.000/mm3

HB di RS Kepahyang 7,3

Labolatorium PA 15-03-2019 Makroskopis: diterima kepingan jaringan dengan volume ± 3cc, warna kehitaman, kenyal.



Mikroskopis: Sediaan terdiri dari carikan bekuan darah dan nekrosis luas tanpa pelapis epitel yang dipenihi sel atypik neoplastik, carikan jaringan berlapis epitel squamous kompleks mengalami displasia berat

dengan

inti

polimorfik,

hiperkromatik, anak inti nyata, mitosis abnormal dapat dijumpai dengan basal membran masih tidak dijumpai stroma. Kesan: hight grade CIL DD/=well differentiated squamous cell carcinoma.

Follow up

27 Maret 2019

O/

S/

lemas, keluar darah dari kemaluan,

St. Present

tidak bisa kencing, perut terasa nyeri

KU

: Sakit sedang

Sens

: Compos mentis

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

P/

Napas

: 20 x/menit

IIVD Rl:D5% 1:2 xx gtt

Suhu

: 36,4 °C

Asam traksenamat 3x250 mg (IV)

A/ Ca servic stadium IIIB + GGA+ Anemia

Vit K 1x10 mg (IV) USG:

Ranitidin 3x100 mg (IV) Drip adona 1 flas/hari Clobazam 2x10 mg konsul bedah: saran USG abdomen Konsul PDL: asam folat 3x1 (oral) USG Ginjal Cek urin rutin lengkap Besok pagi cek Hb, Ureum, Creatinin